二尖瓣粘液瘤致腦梗死2例臨床分析

李倉霞 張立芳 蒲曉龍 肖 文 薛海龍

1 臨床資料

病例1，女，38歲，因“左側肢體無力9 h”入院，既往有高血壓病史3 年余，未服藥，無糖尿病、心臟病史。2006 年3月、2010年8月先后兩次發生左側肢體無力，均診斷為“腦梗死”，2010年8 月為查找腦梗死的原因曾行全腦血管造影，未發現血管異常。查體：意識清楚，語言流暢，顱神經檢查未發現陽性體征，左側上下肢肌力4級，巴氏征陰性，無感覺障礙，NIHSS評分4分。心電圖檢查正常；頭顱CT 檢查示右側基底節及丘腦多發腔隙性梗死；心臟彩超示左房內二尖瓣瓣口處可見－4.1×2.7 cm 的實性低回聲區附著于房間隔中，隨心室收縮進入左室，二尖瓣瓣口可見五彩鑲嵌于彩色血流信號，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，給予抗血小板聚集藥、改善腦循環藥物及輔加康復訓練等，左側肢體肌力恢復到5級，轉心臟外科治療。

病例2，男，53 歲，因“突發右側肢體無力并不能言語2 h”入院，既往無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病史。患者在入院行CT 檢查時感右側肢體無力明顯好轉。查體：神志清楚，不全運動性失語，右側上下肢肌力4＋級，無感覺障礙，未引出病理征，NIHSS評分3分。心電圖檢查正常；MR 檢查示左側基底節、外囊、島葉、額葉及半卵圓中心稍長T1長T2異常信號，考慮腦梗死，心臟彩超示二尖瓣可見－2.8×5.8 cm 的低回聲區附著于二尖瓣前瓣，隨心室收縮進入左房、左室內，形態不規則，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，給予抗血小板聚集藥，改善腦循環藥物及輔加康復訓練等，左側肢體肌力恢復到5級，轉心臟外科治療。

2 討 論

心臟粘液瘤是常見的心臟原發性腫瘤，因瘤體大小、部位瘤體的活動度、是否脫落等原因，臨床表現多種多樣，可無心臟表現，易引起誤診誤治。本研究中的第1例，醫生考慮到患者年輕，有高血壓病史，腦血管病的一級預防并未做到位，平日無心臟病的任何表現，只考慮到腦血管異常，為尋找腦梗死的原因，故作了全腦血管造影，而忽視了心臟檢查，造成漏診5年。例2為中年男性，以腦血管病的形式起病，MR檢查發現多處梗死灶，有了例1的經驗，例2在全面查體未發現心臟異常后及時作了心臟彩超，發現了二尖瓣粘液瘤，及時轉外科治療，避免了誤診。

30%～40%的粘液瘤患者可能會發生栓塞，栓塞的部位與瘤體的生長位置以及是否有心內分流有關。心臟粘液瘤可因瘤體突然栓塞二尖瓣口或三尖瓣口梗阻而導致猝死，在治療過程中應遵循的原則是一旦明確診斷應立即手術治療，以免造成再次栓塞。近年來報道粘液瘤發生出血性腦梗死的急性期進行粘液瘤切除術也獲得成功。左房粘液瘤的患者應取交替右側臥位及平臥位，一旦發生暈厥應立即改變體位，對于腦梗死患者除抗血小板聚集、改善腦供血、抗氧自由基、保護神經元等措施外，應適當在床上進行活動，保持良好姿位，指導患者做肢體的屈伸、內收、外展、內旋、外旋等動作，肢體力量恢復到3－4級時可站立，或獨自行走，避免發生意外。

心臟粘液瘤的誤診率較高，主要原因是（1）缺乏對心臟粘液瘤的認識，大部分患者有腦血管病的形式起病，神經內科或急診科的醫生往往限于本科知識，而忽視了全面仔細的檢查，造成誤診；（2）心臟粘液瘤患者的心臟癥狀不明顯或根本無癥狀，聽診亦無心臟雜音，心電圖檢查無異常，在初診中最易漏診；（3）在腦血管病的諸多病因中心源性栓塞多見于既往有心臟病者，特別是合并有心房顫者，而心臟粘液瘤不具備上述特征，也容易誤診。

故當臨床醫生遇到中青年腦梗死患者時應做全面檢查，以免漏誤診。