帕金森病患者伴發(fā)精神癥狀的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素研究

李秀麗 張兆輝 張振濤

帕金森病（Parkinson disease，PD）是老年人常見(jiàn)的神經(jīng)變性疾病之一，既往人們往往重視PD 的運(yùn)動(dòng)癥狀，如靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)障礙等。但近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，非運(yùn)動(dòng)癥狀可能早于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量影響甚至超過(guò)了運(yùn)動(dòng)癥狀［1］。PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括精神癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙和感覺(jué)障礙等。尤其是精神癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，目前對(duì)其發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素尚不明確。因此，研究PD 患者的精神癥狀，并探討其危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有極其重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診和住院的PD 患者185例，采用國(guó)際通用的英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（UK PD society brain bank criteria）進(jìn)行臨床診斷。人群特征如下：平均年齡（69.3±5.38）歲，平均病程（3.2±1.7）年，其中男105例，女80例。其中7名患者正在服用抗精神病藥物。

1.2 運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分

所有患者均由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)分，包括UPDRS評(píng)分、H－Y 評(píng)分、異動(dòng)癥評(píng)分、癥狀波動(dòng)評(píng)分、HAMD 抑郁評(píng)分、MMSE認(rèn)知功能評(píng)分和SPOCA－AUT 自主神經(jīng)癥狀評(píng)分。精神癥狀和沖動(dòng)控制障礙評(píng)定采用SPOCA－PC評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分共包括7 個(gè)項(xiàng)目（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、偏執(zhí)觀念、夢(mèng)境異常、意識(shí)恍惚、性欲亢進(jìn)和沖動(dòng)行為），每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～3分，0分表示無(wú)癥狀，3分表示嚴(yán)重癥狀，最高分為21分［2］。SCOPA－PC量表中沖動(dòng)行為包括病理性購(gòu)物和病理性賭博，本研究中將性欲亢進(jìn)、病理性購(gòu)物和病理性賭博視為沖動(dòng)控制障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0for Windows統(tǒng)計(jì)分析軟件，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)系數(shù)（r值）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PD 患者精神癥狀和沖動(dòng)控制障礙發(fā)生率

35.5%的PD 患者存在精神癥狀（SCOPA－PC中一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)分≥1分），其中意識(shí)恍惚發(fā)生率最高，占29.7%，夢(mèng)境異常發(fā)生率為22.7%，7.6%的患者具有幻覺(jué)，5.4%的患者存在妄想，6.5%的患者存在偏執(zhí)觀念。其中17.3%的患者一項(xiàng)或多項(xiàng)評(píng)分≥2分。

沖動(dòng)控制障礙的總發(fā)生率為10.3%，其中性欲亢進(jìn)發(fā)生率為5.4%，病理性購(gòu)物的發(fā)生率為4.3%，而病理性賭博的發(fā)生率為1.6%。

表1 PD 患者精神癥狀和沖動(dòng)控制障礙發(fā)生率

2.2 PD 患者伴發(fā)精神癥狀和沖動(dòng)控制障礙的危險(xiǎn)因素

與精神癥狀關(guān)系最密切的危險(xiǎn)因素為自主神經(jīng)功能障礙（r＝0.51）和抑郁（r＝0.42）。另外，精神癥狀還與抑郁評(píng)分（r＝0.24）、UPDRS運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（r＝0.25）、H－Y 評(píng)分（r＝0.23）、認(rèn)知功能（r＝0.22）、以及抗PD 藥物劑量（r＝0.18）也存在較弱的相關(guān)性。沖動(dòng)障礙的的主要危險(xiǎn)因素是起病年齡（r＝0.42）、男性（r＝0.39）、抗PD 藥物劑量（r＝0.35）。青年起病患者、男性患者以及服用較高劑量的抗PD 藥物的患者沖動(dòng)障礙發(fā)生率較高。

3 討 論

既往人們把PD 看作單純的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，針對(duì)疾病的診斷和治療研究往往集中在運(yùn)動(dòng)癥狀上，但近年來(lái)PD 的非運(yùn)動(dòng)癥狀受到了越來(lái)越多的關(guān)注，臨床研究發(fā)現(xiàn)很多患者的首發(fā)表現(xiàn)是非運(yùn)動(dòng)癥狀，然后才出現(xiàn)典型的運(yùn)動(dòng)癥狀。在PD 進(jìn)展過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀都會(huì)進(jìn)行性加重，共同導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降［3］。隨著B(niǎo)raak 等［4］對(duì)PD 病理過(guò)程的揭示，目前認(rèn)為中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失是運(yùn)動(dòng)癥狀的主要原因，而嗅球、藍(lán)斑、皮層等受損則可能是非運(yùn)動(dòng)癥狀的病理學(xué)基礎(chǔ)。精神癥狀，包括沖動(dòng)控制障礙是常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，但目前對(duì)其發(fā)生率和危險(xiǎn)因素尚無(wú)定論。

本研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者精神癥狀的發(fā)生率高達(dá)35.5%，早期輕癥患者往往表現(xiàn)為良性幻覺(jué)，如看到花草、動(dòng)物等，往往為非恐怖影像，患者對(duì)此有自知力。部分患者存在生動(dòng)的夢(mèng)境，但夢(mèng)中驚醒較少見(jiàn)。晚期重癥患者往往出現(xiàn)意識(shí)模糊、恐怖的幻覺(jué)，甚至出現(xiàn)譫妄。本研究中意識(shí)恍惚的發(fā)生率為29.7%，其中重癥意識(shí)恍惚的發(fā)生率為13.0%。本研究納入的185例患者中有7例正在服用抗精神病藥物，已有研究顯示抗精神病藥物能夠改善患者的精神癥狀。因此，本研究得出的數(shù)值可能低估了精神癥狀真實(shí)的發(fā)生率。

回歸分析發(fā)現(xiàn)，精神癥狀和自主神經(jīng)癥狀評(píng)分以及抑郁癥狀關(guān)系密切，提示它們之間可能存在相同的病理生理機(jī)制。目前認(rèn)為，多巴胺受體超敏可能是PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀的重要機(jī)制之一。在PD 發(fā)病的早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺神經(jīng)元損傷，突觸間隙多巴胺水平降低，此時(shí)突觸后多巴胺受體超敏能夠起到代償作用，但是中腦－邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體超敏會(huì)造成精神癥狀。另外，自主神經(jīng)系統(tǒng)受下丘腦調(diào)控，因此PD 的自主神經(jīng)功能障礙還可能與下丘腦功能障礙有關(guān)［5］?？筆D 藥物使用也可以導(dǎo)致精神癥狀和自主神經(jīng)功能障礙，但本研究發(fā)現(xiàn)精神癥狀與抗PD 藥物劑量?jī)H輕度相關(guān)，因此抗PD 藥物副作用不能完全解釋精神癥狀和自主神經(jīng)功能障礙之間的關(guān)聯(lián)。

PD患者的沖動(dòng)控制障礙也引起了越來(lái)越多的關(guān)注。大部分PD患者表現(xiàn)為欲望減低，動(dòng)作的主動(dòng)性減弱或喪失，但是，臨床上確實(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)沖動(dòng)控制障礙，表現(xiàn)為病理性購(gòu)物、病理性賭博、性欲亢進(jìn)等，有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)PD患者沖動(dòng)控制障礙發(fā)生率高達(dá)19%［6］，國(guó)內(nèi)很少對(duì)PD患者的沖動(dòng)控制障礙進(jìn)行系統(tǒng)研究，本研究發(fā)現(xiàn)PD患者沖動(dòng)控制障礙的發(fā)生率為10.3%，低于西方國(guó)家的研究結(jié)果，這可能與不同國(guó)家的文化差異有關(guān)，另外，可能部分患者羞于訴說(shuō)其沖動(dòng)癥狀。本研究注意到，SCOPA－PC評(píng)分僅評(píng)定了病理性購(gòu)物、病理性賭博和性欲亢進(jìn)等三項(xiàng)沖動(dòng)控制障礙癥狀，而沒(méi)有統(tǒng)計(jì)強(qiáng)迫進(jìn)食、強(qiáng)迫嗜好等其他沖動(dòng)癥狀，因此可能低估了沖動(dòng)控制障礙的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)抗PD藥物會(huì)加重沖動(dòng)控制障礙，推測(cè)其發(fā)生可能與抗PD 藥物對(duì)多巴胺受體的異常刺激有關(guān)［6，7］。本研究也發(fā)現(xiàn)抗PD 藥物劑量越高，沖動(dòng)控制障礙越顯著，提示多巴胺受體功能異?？赡艽龠M(jìn)沖動(dòng)控制障礙的發(fā)生。

總之，本研究提示精神癥狀和沖動(dòng)控制障礙是PD 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。精神癥狀與自主神經(jīng)功能障礙和抑郁癥狀之間關(guān)系密切，而沖動(dòng)控制障礙與患者性別、起病年齡和抗PD 藥物劑量密切相關(guān)。結(jié)合最新的PD 病理學(xué)進(jìn)展模式，精神癥狀和沖動(dòng)控制障礙可能是疾病本身病理生理改變的結(jié)果，在某些患者也可能是抗PD 藥物的副作用。重視PD 患者伴發(fā)的精神癥狀和沖動(dòng)控制障礙有助于正確調(diào)整治療方案，改善患者生活質(zhì)量。

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