中樞神經系統結節病1例報道并文獻復習

曾 非 劉 艷 謝寶君

結節病（sarcoidosis）是一類病因不明的肉芽腫性疾病，可累計全身各個器官，以肺部及淋巴系統最為常見，表現為上皮樣肉芽腫，從兒童到老年均可發病。神經系統的發生率約為5%，無特征性癥狀及體征，臨床表現多樣，臨床診斷困難。本研究通過對一例神經系統結節病的臨床表現、影像學改變、相關血液及免疫檢查結果，并結合相關文獻復習，以期能提高對本病的認識及診斷率。

1 臨床資料

患者女性56歲，間斷性發熱20余天入院。每天下午體溫達39℃，用退熱栓后能退至正常，次日下午又再高熱。在院外抗感染治療多日無效，轉入本院。

既往病史：青光眼。全身多處結節樣紅疹，以下肢為重，伴色素沉著，當地診斷風濕結節給予抗風濕治療多年。

門診資料：頭部CT 示雙額、顳及右頂葉低密度灶，邊緣欠清晰，考慮腫瘤或感染性疾病。頭部磁共振成像示雙顳葉、右島葉、雙額葉左枕葉半卵圓中心多發長T1長T2異常信號，T2Flair呈高信號，感染可能、轉移瘤待排。Blood－RT：WBC3.5×109／L，LYM 19.1%，RBC3.35×1012／L，HGB 85 g／L，HCT28.3%。

查體：神志清楚，精神差，雙瞳等大等圓，對光反射存在，左眼眼裂較右側小，眼球內收差。四肢肌力基本正常，左側肢體肌張力稍強。病理征（－）。腦膜刺激征（－）。

入院輔檢：Blood－RT WBC2.6×109／L，Neu%76.2%，LYM0.5×109／L，Mono 0.1×109／L，RBC2.53×1012／L，Hb64 g／L，HCT0.21 L／L；血沉133 mm／h；免疫功能檢查：IgG17.7 g／L，IgA6.24 g／L，CD4／CD8 2.2。結核菌素實驗（－）。胸片及肺部CT（－）。

CSF檢查第1次：WBC0.13×109／L，中性粒細胞0.57，淋 巴 細 胞0.32，單 核 細 胞0.12，糖2.6 mmol／L，蛋 白0.82 g／L，氯化物103 mmol／L；第2次（激素治療后）WBC7×106／L，淋巴細胞0.93，單核細胞0.07，糖2.0mmol／L，蛋白0.53 g／L，氯化物114 mmol／L。2次細菌培養陰性。

治療經過：入院后給予抗感染治療，并給予甘露醇降低顱壓。患者入院1 周仍每日下午高熱達39℃，使用退熱栓后體溫下降至正常，四肢及顏面皮膚出現紅色結節突出皮膚表面，并逐漸增多。1周后調整診斷為結節病并開始使用激素地塞米松10 mg每日1次靜滴，當日體溫未再升高，皮膚結節樣改變開始消退。激素治療約1周后出院，并以口服強的松維持。

圖1 頭部CT 示

圖2 頭部MRIT2flair序列示

2 討 論

圖3 頭部MRI增強掃描示

結節病是一類以多個上皮樣肉芽腫伴輕度或無壞死為主要病理學特征的疾病。其發病機制尚不清楚，可能與基因改變、細菌及病毒感染等有關。其臨床表現無特征性，可表現為發熱、無力及關節痛等。最常累積的器官為肺部（90%）、其次為眼部（83%）、肝臟（50%～80%）、皮膚（25%）等。結節病累及血液系統，可出現白細胞減少。

圖4 激素治療后MRI T2flair序列示

神經系統結節病發生率遠較其他身體部位低，沒有特征性改變和癥狀，根據不同的累及部位，患者可出現頭痛、癲癇、尿崩癥、腦積水、顱神經受累、腦膜受累及脊髓受累（如肢體麻木）的表現。神經系統結節病多累及周圍神經和顱神經，發生于中樞神經系統的更少，根據累計部位的不同可出現不同的臨床表現。據統計，發生于視神經及面神經的較多，其他還可以累及III、V、VI及VIII顱神經。本例患者左眼眼裂小、眼球內收差可能是動眼神經受累的表現。

結節病患者腦脊液表現多為蛋白中度升高，常為2 g／L左右，細胞數增高多以淋巴細胞增高為主，糖和氯化物可降低。腦脊液改變不典型，需與結核等其他感染性疾病相鑒別。

影像學檢查對中樞神經系統的結節病的診斷有重要意義，多表現為多發的病灶。MRI主要有二種表現，第一種為多發腦室周圍白質病變，T2序列上表現為高信號，與多發性硬化難以區分；第二種為本例患者所表現的多發腫塊樣病變，伴有鄰近軟腦膜受累，可能是淋巴細胞沿血管周圍間隙軟腦膜播散所致，有強化，在影像學上應與腦膿腫及轉移瘤相鑒別。本例患者以發熱為首發癥狀，且有CSF 細胞數增高，在外院及我院治療初期均按照感染性疾病給予抗生素治療，但病情沒有緩解。

臨床上沒有完全基于臨床表現和影像學的診斷標準，組織活檢發現肉芽腫且排除其他引起肉芽腫性疾病才能確診。其他部位的結節性改變，特別是肺部的結節性改變是診斷此疾病的重要提示。對于胸片正常或癥狀不典型的患者，可行全身鎵掃描，但不是診斷結節病的特異性檢查。結節病神經系統損害如出現在全身其他系統受累之后不難診斷，如神經系統癥狀為結節病的首發或唯一表現時極易誤診為神經系統本身疾病，同時應注意與內科疾病肺結核、肺癌、淋巴瘤、肺間質疾病及其他肉芽腫性疾病等的鑒別。

Zajicek 等提出了中樞神經系統結節病的臨床診斷標準可供臨床參考。（1）肯定的中樞神經系統結節病：①臨床癥狀提示中樞神經系統結節病；②排除其他可能性的疾病；③組織學檢顯示典型非干酪樣肉芽腫結節，且非分支桿菌或其他原因引起的肉芽腫；（2）可能性較大的中樞神經系統結節病：①臨床癥狀典型；②可以排除其他疾病；③實驗室檢查提示中樞神經系統炎癥，如腦脊液中蛋白或細胞含量增加、MRI顯示炎性疾病；④患有全身結節病，有組織學、Kveim試驗陽性或鎵掃描、血漿ACE 及胸片中至少有2 項異常；（3）可能中樞神經系統結節病：臨床表現提示中樞神經系統結節病，且排除了其他疾病。

神經系統結節病激素治療可緩解癥狀，但不能治愈。免疫抑制劑如環孢素、環磷酰胺、硫唑嘌啉等可緩解癥狀，還可采用放療。多數神經系統結節病患者預后較差。