心理干預聯合早期康復對腦卒中后抑郁及神經功能缺損的影響

王瑞莉 安學林

腦卒中患者除偏癱外，伴有不同程度的認知和語音功能障礙，并產生一系列情感行為的變化，其中抑郁是腦卒中后常見心理障礙，稱之為腦卒中后抑郁（Post－stroke depression，PSD）［1］。若不配合康復鍛煉和治療，將導致生活質量下降，影響肢體、神經功能康復［2］。為探討心理干預聯合早期康復對腦卒中后抑郁及其神經功能缺損癥狀和日常生活能力的影響，本研究進行了相關對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月～2011年6月在本院神經康復科治療的腦卒中患者260例，其中PSD 患者90例，占同期腦卒中患者的34.7%。文化程度：文盲7例，小學25例，中學40例，大學18例。均經顱腦CT 或MRI檢查確診，病程處于腦梗死急性期66例，腦出血24例。患者意識清醒，語言功能保存相對完好，能配合檢查，無智能障礙。

1.1.1 診斷標準和納入標準 （1）所有病例符合全國第四屆腦血管病修訂診斷標準［3］；（2）符合《中國精神障礙分類與診斷標準》抑郁癥的診斷標準［4］；（3）首次發生腦卒中者，且病程≦6個月；（4）患者無神智、智能、語言理解和表達的明顯障礙，能配合完成各種量表的測評；（5）既往無抑郁病史。

1.1.2 排除標準 （1）腦卒中病情嚴重或伴有意識障礙、明顯失語、失用、嚴重認知功能障礙，不能配合檢查者；（1）精神障礙個人史或家族史陽性者；（3）合并嚴重心功能衰竭、肺功能衰竭、惡性腫瘤或其他嚴重軀體疾病不能配合檢查者；（4）病程〉6個月的腦卒中患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用先按疾病類型分層，而后將90例腦卒中患者隨機分為治療組和對照組各45 例。治療組中男30例，女15例；年齡33～77歲，平均年齡（69±7）歲，其中腦梗死35 例，腦出血10 例，HAMD平均評分（26±5）分。對照組中男31例，女14例；年齡35～82歲，平均年齡（66±8）歲；其中腦梗死31例，腦出血14例，HAMD 平均評分（25±6）分。兩組患者的年齡、性別、病變性質、神經功能評分和抑郁評分比較差異均不明顯（p＞0.05）。

1.2.2 干預方法 兩組均采用基礎治療，包括一般處理措施及病因治療。出血性腦血管病采用降顱壓、腦保護劑和鈣離子拮抗劑等治療。缺血性腦血管病采用改善循環、抗血小板聚集、促進腦代謝和神經保護劑等治療。治療組在此基礎上進行心理干預聯合早期康復鍛煉，每日1次，每次30 min，觀察6周。

1.2.3 心理干預 （1）取得患者信任，建立良好醫患關系；（2）耐心傾聽患者訴說，鼓勵患者把內心情感表達出來；（3）解釋鼓勵：給患者講解腦卒中病因、臨床表現、治療和護理方案、康復運動重要性、日常生活中應注意問題等，使患者認識并了解疾病，減輕對疾病的恐懼，增加患者對疾病的心理應對性。講一些腦卒中患者成功康復的病例，與正在進行康復訓練且效果明顯的病人交流，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療；（4）社會支持：特別是來自家庭的支持和護士的的康復護理很重要。與家屬多溝通，使他們以最大能力支持、照顧患者，使患者感受到家庭的溫暖，培養患者心理防御能力；（5）根據不同患者的情緒反應，采取不同的心理干預方法，如：開展心理疏導、支持性心理治療、認知矯正、放松訓練、晤談技術（CISD）等，以減少抑郁情緒；（6）少數患者根據病情短期內酌情應用阿米替林或鎮靜催眠藥治療。

1.2.4 早期綜合康復訓練 包括（1）運動療法：用于恢復偏癱患者的運動功能，采用一對一（即一個康復治療師對一個患者）的手法治療。治療方法是根據中樞神經發育學原理，通過易化和促通技術恢復患者的運動和感覺功能，抑制異常運動和反射。部分病人配合使用一些運動器械協助患者的運動能力康復；（2）作業療法：是針對上肢運動能力、協調性和手的精細活動進行的康復治療，目的是恢復患者的日常生活活動能力；（3）物理治療：如功能性電刺激、生物反饋治療等，改善偏癱肢體的運動功能；（4）對注意力較好的患者選擇和設計轉移注意力、享受創作樂趣的作業活動。

1.2.5 評價方法 兩組患者連續治療6周，經過專業培訓的醫師對每位環子進行單盲評定，分別在治療前、治療后2～6周時進行評定，內容包括漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定、美國國立衛生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）評定、日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）使用Barthel評定。

2 結 果

2.1 治療前后HAMD 評分比較

治療前兩組患者HAMD 評分比較差異不明顯（P＞0.05），治療后6周治療組HAMD 評分與對照組比較差異明顯（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

HAMD評分組別 治療前治療后2周 4周 6周治療組 21.77±2.19 15.26±1.83＊ 9.96±1.65＊ 6.45±1.69＊35對照組 21.87±1.95 18.65±1.52 16.67±1.53 15.15±1.

2.2 治療前后神經功能缺損評分比較

治療前兩組患者NIHSS評分比較差異不明顯（P＞0.05），治療后6周治療組NIHSS評分與對照組比較差異明顯（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組治療前后神經功能缺損評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后神經功能缺損評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

NIHSS評分組別 治療前治療后2周 4周 6周治療組 18.3±2.90 9.73±2.02＊ 6.59±1.53＊ 3.79±1.46＊73對照組 17.9±2.84 11.28±2.42 7.93±2.10 5.18±1.

2.3 治療前后日常生活活動能力評分比較

治療前兩組患者Barthel指數評分比較差異不明顯（P＞0.05），Barthel指數治療后6 周治療組Barthel指數評分與對照組比較差異明顯（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組治療前后日常生活活動能力評分比較Barthel指數（±s，分）

表3 兩組治療前后日常生活活動能力評分比較Barthel指數（±s，分）

注：與對照組比較，＊P＜0.01，△P＜0.05

Barthel評分組別 治療前治療后2周 4周 6周治療組 25.8±8.12 41.3±9.08＊ 53.4±9.95△75.5±9.05＊對照組 29.3±8.42 39.09±10.19 48.9±10.5 57.9±11.2

3 討 論

腦卒中后抑郁的發病率為30%～65%，主要表現為情緒低落、悲觀、厭世。煩躁、缺乏主動性已經全身疲勞等癥狀。它不僅給患者造成了軀體和精神上的痛苦，而且延緩了神經功能缺損恢復的時間，并喪失勞動能力，甚至增加腦血管病的病死率［5］。因此，積極治療腦卒中的同時應重視抑郁癥狀的早期發現，早期干預。

綜合康復訓練不僅有利于患者軀體功能的恢復，還可提高NE、5－HT 水平，改善患者抑郁程度，促進神經再生和非損傷區的功能代償，降低PSD 發生率；而且訓練過程中患者的互相交流也有利于患者重建人與人之間的聯系，減少和改善導致PSD 的原因，改善肢體功能，提高生活質量，使患者從針對自我抑郁情緒中脫離出來；其他康復訓練的成果對患者激勵和減少負性心態的積極作用也是不容置疑的。

腦卒中后抑郁延長了病程，嚴重影響神經功能康復和日常生活能力。本研究顯示急性腦卒中患者抑郁的發生率為34.7%，與國內文獻報道PSD 發生率為39.13%相近［6］。治療組與對照組患者在入院時的HAMD 評分、NIHSS評分，ADL 評分等方面差異無顯著性。而在發病后的6周時治療組患者上述各方面的改善均優于對照組（P＜0.01）。整個研究過程中，未見患者出現嚴重不適，患者能耐受，不需特殊處理。可見心理干預聯合早期康復訓練能有效地減輕腦卒中患者的抑郁狀態，且能協助改善軀體癥狀，減輕神經功能缺損，提高生活質量，故值得在臨床上進一步推廣應用。

1 Robinson RG，Lipsey JR，Price TR.Diagnosis and clinical management of post－stroke depression.Paychosomot－ics，1985，6（1）：769－778.

2 任 寧.早期康復急性腦卒中病人112例預后的影響.中國臨床，2002，6（9）：1288.

3 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

4 中華醫學會精神科學會.中國精神疾病分類方案與診斷標準.南京：東南大學出版社，1995.69－70.

5 Lenzi GL，Altieri M，Maestrini I.Post－stroke depression.Rev Neuro，2008，164（10）：837－840.

6 MEI HY.Observation of depression after cerevbral apoplexy's treatment by paroxeting.China Journal of Modern Medicine，2004，14（19）：100－104.