結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥的病因和診斷治療

周思超 李 濤

結核性腦膜腦炎（Tuberculous Meningitis，TBM）是結核桿菌侵入蛛網膜下腔及腦實質所引起的結核性炎癥改變，病變常常累及軟腦膜、蛛網膜、腦實質，以及腦血管等，其中35%～65%的患者可合并低鈉血癥（Hyponatremia）［1］。低鈉血癥會加重患者的腦水腫，進一步加重顱高壓，增加腦疝的風險，處理不當或不及時會危及患者的生命［2］。現將本院2008年1月～2011年12月發生的結核性腦膜腦炎并低鈉血癥53例患者的病例資料進行分析，尋找其低鈉血癥的病因，為結核性腦膜腦炎合并低鈉血癥的診斷治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

結核性腦膜腦炎共128例，合并低鈉血癥53例，其中男29例，女24例；年齡13歲～68歲，平均年齡41歲；既往有結核病史12例；病程3～42 d，平均病程10.5 d；輕度（血鈉130～135 mmol／L）24例，中度（血鈉120～130 mmol／L）20例，重度（血鈉＜120 mmol／L）9例。

1.2 臨床表現

結核性腦膜腦炎合并輕中度低鈉血癥臨床癥狀較為輕微，主要表現為：精神不振，表情淡漠、反應差，乏力，口唇稍干，惡心、嘔吐及食欲減低；合并重度低鈉血癥主要表現為腦水腫的癥狀，表現為：頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥、劇烈嘔吐等，同時可有血容量不足的表現：意識障礙或煩躁不安、抽搐、四肢冰冷、呼吸急促、脈細速、血壓下降、脈壓差縮小。

1.3 實驗室檢查及診斷

53例患者肌酐水平均為正常，但是尿鈉濃度都有不同程度的升高，血漿滲透壓均有下降。21例輕中度患者有24 h尿量下降，BUN下降，考慮為抗利尿激素異常分泌綜合征（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）；23 例輕中度和9例重度患者均有血容量不足的表現，24 h尿量增高，其中9例重度患者的中心靜脈壓（CVP）均下降，考慮該32例患者為腦耗鹽綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome，CSWS）。

1.4 治療及轉歸

所有患者均進行規范的抗癆治療。對于21例輕中度的SIADH患者，限水500 ml以內，根據血鈉的情況，臨時靜滴3%高滲鹽水50～250ml，3～7 d后血鈉逐漸恢復正常。對于23例輕中度的CSWS患者，常規補充0.9%生理鹽水500－2000ml，在此基礎上臨時靜滴3%高滲鹽水100－500ml；對于9例重度的CSWS患者，首先改善患者的呼吸、循環功能，在心功能準許的前提下持續性補充3%高滲鹽水250～1000 ml，待血鈉濃度上升后，適度減量，改為0.9%生理鹽水1000～2500 ml，經積極處理后，該32例患者血鈉濃度逐漸恢復正常。

2 討 論

結核性腦膜腦炎并發低鈉血癥是很常見的，本研究中有41%的結核性腦膜腦炎的患者出現此并發癥，輕中度的低鈉血癥患者癥狀常不典型，只有重度患者才有明顯的臨床表現，因此我們應常規檢查患者的血鈉水平。其發病原因可能是結核桿菌引起了一系列炎癥反應，使下丘腦－垂體系統或者腎臟等功能發生紊亂，主要有兩個病因：抗利尿激素異常分泌綜合征和腦耗鹽綜合癥［3］。

ADH由下丘腦產生，通過軸突的傳送到達神經垂體并釋放入血，它作用于腎小管來促進水的重吸收，同時它可以使心臟的血管收縮，降低大腦動脈的阻力，增加微血管壓，而且ADH可以減少流向大腦脈絡從的血流量，從而減少腦脊液的形成［4］。正常情況下ADH在維持機體體液的平衡等方面起著重要作用，但是當結核性腦膜炎引起的炎癥病變致下丘腦－垂體系統直接或間接損害時，下丘腦下部視上核和室旁核受刺激，使ADH分泌增多，與促腎上腺皮質激素平衡失調，就會產生SIADH，它會引起腎臟遠曲小管與集合管對水的重吸收增加，同時攝入或補充的水分過多，導致細胞外液容量擴張，引起血鈉濃度下降，滲透壓下降，從而使水分進入細胞內，發生細胞水腫；另一方面，由于水分過多的被重吸收，尿液濃縮，尿滲透壓升高；在近端小管，體液的增加抑制了血管緊張素－醛固酮系統，使尿鈉的重吸收減少，導致尿鈉的排泄增加［5］。因此，SIADH引起低鈉血癥的主要原因是患者體內的水分過多，從而產生了稀釋作用，引起相對性的缺鈉，而非絕對的缺鈉，如果不限制水分的攝入，盲目的補液只會導致患者的血鈉越來越低。學者們提出了較為詳細的SIADH診斷標準［6～8］：（1）低鈉血癥并低血漿滲透壓（其中血漿滲透壓常低于275mOsm／kg）；（2）持續的尿鈉排泄；（3）尿量減少；（4）無血容量減少的臨床證據，即皮膚色澤正常，血壓在正常范圍內；（5）無其他引起低鈉血癥的原因，即無腎上腺功能減退（包括鹽皮質激素和糖皮質激素），無甲狀腺功能減退，無心力衰竭，無原發性及藥物引起的腎臟疾病，無肝??；（6）限水后可以糾正。因此，當懷疑SIADH存在時，應給予相關實驗室檢查，包括：1，血電解質水平；2，尿鈉水平；3，尿量的監測；4，血漿滲透壓；5，血肌酐；6，血尿素氮（常低于10 mg／d L）；（7）血清尿酸；（8）血皮質醇；（9）促甲狀腺激素。另外，陰離子間隙下降，尿滲透壓在250～1400 mOsm／kg之間，腎小球濾過率（GFR）升高等也提示SIADH已出現。值得注意的是，血糖每增加100 mg／d L就會減少血鈉1.6 mEq／L，因此應該測量血糖濃度，以明確對血鈉的影響程度［9］。若得到以上證據表明結核性腦膜腦炎并發SIADH時，除積極抗癆治療及對癥支持治療外，還應限制水分的攝入（特別是0.9%的生理鹽水），根據血鈉的情況，及時補充高張鹽水，限水不及時以及補充過量的等張鹽水會加重患者的癥狀，增加患者發生腦疝的風險［10］，Lohani等認為患者每天攝入的液體量應維持在750～1000 ml，對于已經存在嚴重水儲留的，應限制在250～500 ml，同時使用呋塞米20～40 mg，然后要根據臨床反應調整用量，另外在治療的過程中若補充了過量的等滲鹽水，則會造成醫源性的SIADH［11］。Decker等提出除以上治療外，還可以采用非甾體抗炎藥（NSAIDS），因為其可以抑制前列腺素E2的形成，調節血管加壓素，減少水儲留［12］。本研究中有21例輕中度低鈉血癥患者無腎功能或腎上腺功能異常，同時存在尿鈉的升高，血漿滲透壓的下降，24 h尿量下降，BUN下降，因此考慮存在SIADH，給予3%高滲鹽水的同時，限水3～7 d后血鈉逐漸恢復正常。

CSWS最早由Peters在1950年報道，一般發生于一系列引起大腦損傷的疾病中，包括結核性腦膜腦炎以及神經外科術后并發癥。它指的是在有正常的腎上腺和甲狀腺功能的前提下，由于顱內病變引起的腎臟鈉轉運障礙，從而使細胞外液容量下降［13］。它發生的機制仍不十分清楚，可能的機制為損傷的大腦釋放了與促尿鈉排泄有關的蛋白質（可能為C型利鈉肽或者尿擴張素），這種蛋白質直接作用于腎臟近端小管，使尿鈉的吸收減少；而且，大腦損傷后交感神經系統興奮，多巴胺釋放增加，使腎臟的灌注壓升高［14］。因此，CSWS引起的低鈉血癥是一種絕對性的低鈉，由于鈉的排泄過多，導致有效血容量的下降。學者們提出CSWS的診斷依據包括［15～17］：（1）有效血容量的下降（表現為：伴有或不伴有暈厥的低血壓；黏膜干燥；四肢冰冷；皮膚彈性下降；中心靜脈壓下降）；（2）尿鈉的排泄增多；（3）負鈉平衡；（4）擴容及補充鹽水后起效，而限水無效。實驗室檢查常表現為：血鈉下降，尿鈉增多，血漿滲透壓下降，尿量排出增多。在治療方面，要根據血鈉的情況，補充高張鹽水，將其他補充的液體換為0.9%的生理鹽水，并且在適當的時候使用氟氫可的松，它可以直接作用于腎小管，減少尿鈉的排出，同時可以解決負鈉平衡等問題，但是要注意可能引起低鉀血癥，肺水腫以及高血壓等副作用［18］。本研究中23例輕中度和9例重度低鈉血癥患者有血容量不足表現，尿鈉排泄的增高，同時存在血漿滲透壓的下降，24 h尿量增多，因此考慮存在CSWS。針對輕中度患者，常規補充0.9%生理鹽水，在此基礎上臨時靜滴3%高滲鹽水；針對重度患者，持續性補充3%高滲鹽水，待血鈉濃度上升后，適度減量，改為0.9%生理鹽水，治療后該32例患者血鈉濃度逐漸恢復正常。

SIADH和CSWS都可能引起低鈉血癥，尿鈉的排泄增多以及血滲透壓的下降，由于這兩種疾病的相似性，因此有的學者認為應該將兩種疾病合稱為大腦缺鈉綜合癥（cerebral wanting syndrome）［19］。但是在臨床上由于兩病的病因不同，所以治療有差別，如何分辨這兩種疾病是我們面臨的最大問題。CSWS和SIADH的主要鑒別點在于［20］（1）CSWS的血容量常下降，CVP常小于5cm H2O，而SIADH的CVP常大于5cm H2O；（2）CSWS的尿量增多，而SIADH的患者常有少尿；（3）糾正低鈉血癥以后，SIADH患者的尿酸排泄能恢復正常，而CSWS常持續存在；（4）磷酸鹽排泄（FEP）的增加提示是 CSWS，反則是 SIADH；（5）CSWS的BUN增高，而SIADH的BUN下降。這些提示我們在以后的臨床診治過程中，還需完善尿酸、磷酸鹽等相關檢查，以進一步區分兩種疾病。

當我們明確患者低鈉血癥的病因之后，可根據以下公式來確定如何規范補充高滲鹽水：Na＋丟失量（mEq）＝ （Na＋目標值－Na＋測量值）x 0.6 L／kg x體重（kg）；3% 高滲鹽水的需要量 ＝ （Na＋丟失量）／513 mEq／L Na＋；糾正低鈉血癥的時間＝（Na＋目標值－Na＋測量值）／0.5 mEq／L；補鈉速度＝（3%高滲鹽水量）／（糾正低鈉血癥的時間）［21］。要注意的是，以上補鈉速度主要針對輕中度患者。若患者為重度低鈉血癥，每隔1～2 h就需檢查一次血鈉濃度，當出現腦水腫時應該在開始治療的幾個小時內，以1 m L／kg／h的速度靜滴3%的高滲鹽水，但是對心功能不全的患者，不可使其容量過多；當出現癲癇或者腦疝時，開始應以2～3 ml·kg－1·h－1的速度補充3%的高滲鹽水（若再加快輸注速度則可能導致腦橋中央髓鞘溶解癥［1］），同時，快速靜推50 ml的3%的高滲鹽水［22］。Verbalis等認為當最初快速補鈉的幾小時過去以后，在剩下的24 h內血鈉濃度的上升速度不應該超10～12 mmol／L，在48 h以后上升速度不應該超過18 mmol／L，不應該嘗試把血鈉濃度糾正到正常范圍，在急性癥狀被糾正后，要及時停用3%高滲鹽水，改用等滲鹽水［23］。

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