高血壓性腦出血26例手術治療分析

方 偉 吳 堅 郭 毅

2006年1月～2011年10月本研究對26例高血壓性腦出血患者根據不同病情采用了不同的手術方法進行治療，效果較滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共26例，男17例，女9例，年齡30～85歲，25例有明顯高血壓病史。

1.2 臨床表現 術前GCS評分：5～8分11例，9～12分15例，入院時清醒2例，朦朧和嗜睡3例，淺、中度昏迷10例，深昏迷11例。一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大8例，肢體偏癱26例。

1.3 影像學檢查 皮層下出血4例，丘腦出血6例，基底節出血16例，破入腦室8例。血腫量40～120 ml。

1.4 手術方法 本組26例患者均采用開顱手術清除血腫，5例小骨窗清除血腫，21例大骨瓣血腫清除，術后血腫腔放置硅膠引流管持續引流2～3 d。

1.5 療效及預后 26例中死亡6例，痊愈3例，致殘17例，病死率23%。

2 討 論

2.1 高血壓性腦出血通常首診內科，部分保守治療顱內壓仍較高者患者經腦外科手術治療取得較好療效，由于內科和外科所治療的病例選擇缺乏可比性，臨床上對高血壓性腦出血手術治療適應證、手術時機掌握不盡統一，隨著高血壓性腦出血手術治療在各家醫院廣泛開展，大多數學者認為手術時機選擇早期或超早期，即發病24 h內手術，甚至6 h內手術可取得較好療效。手術適應證包括：（1）幕上血腫＞30 ml，中線移位＞5 mm；（2）幕下血腫＞10 ml，意識障礙腦出血分級Ⅱ－Ⅳ；（3）Kunaya等認為無明顯意識障礙者，無論采用何種治療效果可能都較好；已有明顯意識障礙及未發生腦疝或腦疝早期者外科治療優于內科治療；深昏迷伴雙側瞳孔散大患者及生命體征趨于衰竭者內外科治療均不理想。因此，手術主要適用于有顯著意識障礙，特別是已有腦疝發生或即將發生腦疝患者。對于手術指征把握，我們體會應綜合患者全身情況，判斷病情發展趨勢，如需手術，盡可能早期手術治療，對于顱內血腫＞30 ml、病程短、意識障礙進行性加重者應及時手術治療。部分患者雖然顱內血腫30～50 ml，但病程已達3 d以上，意識障礙不明顯或僅有嗜睡，仍可在密切觀察病情變化下行保守治療。對于高齡患者如無全身衰竭、無腦干功能衰竭，通過積極手術治療仍可挽回部分患者生命。本組1例85歲腦出血并腦疝患者，經手術治療后得到較好恢復，術后1月復查，卡氏評分達70分。

2.2 手術方法通常有開顱清除血腫與穿刺清除血腫，穿刺術清除血腫不徹底，近年來采用較少，開顱術清除血腫較徹底，術中止血較穿刺術可靠；對于意識障礙較輕，出血量30～60 ml之間，可行直切口小骨窗開顱清除血腫；而出血量＞70 ml，中度以上昏迷，特別是有腦疝發生者，應行大骨瓣開顱血腫清除，去骨瓣減壓。本研究體會，小骨窗創傷小，僅是頭皮和顱骨創傷小，手術對腦組織創傷與大骨瓣開顱所造成創傷基本相同，大骨瓣開顱術中清除血腫干凈，止血可靠，術后減壓充分，因此適用性較強。

2.3 術后再出血是造成患者死亡最主要因素之一，因此術中嚴格止血是手術成敗關鍵，而術后防治感染、保持呼吸道通暢、控制血壓、防治應激性潰瘍、電解質紊亂等都至關重要。