妊娠合并急性胰腺炎2例報告并文獻復習

汪穎厚，辛世杰，楊德華，孟濤

（中國醫科大學附屬第一醫院1.普外教研室血管甲狀腺外科；2.產科，沈陽 110001）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是孕產期并發外科急腹癥的首要致死性病因，具有臨床表現不典型、容易合并并發癥、診斷治療復雜困難、治療方案多樣等特點。現將我科近3年收治的2例APIP報告如下：

1 臨床資料

病例1，患者女性，38歲。以“腹痛5 d，妊娠20周”為主訴入院。查體：體溫：37.2℃，脈搏：110次/min，呼吸：18次/min，血壓：112/70 mmHg。上腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部移動性濁音陽性。輔助檢查：全腹CT平掃提示胰腺炎，膽汁淤積，肝內、外膽管擴張。腹部超聲提示膽囊壁增厚，胰腺炎，單胎中期妊娠。白細胞9.15×109/L，血糖15.2 mmol/L。診斷為“妊娠20周合并急性胰腺炎”。與產科聯合全麻下行剖腹探查術、膽囊造瘺術、引產術。手術摘要：先由產科行引產術，后行剖腹探查術，見大網膜皂化，胰腺增大，膽囊增大，于胰頭、胰腺上、下緣、盆腔各留置引流管1枚。術后給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等對癥治療。患者術后第1天出現抽搐，血鈣為1.76 mmol/L，考慮抽搐原因為低鈣，立即緩慢靜推生理鹽水20 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL，并給予10%葡萄糖500 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL，日1次靜點。患者抽搐癥狀逐漸好轉，痊愈出院。

病例2，患者女性，42歲。以“終止妊娠、子宮切除術、胰腺被膜切開引流術后1周”為主訴入院。查體：體溫：36.6℃，脈搏：78 次 /min，呼吸：12 次 /min，血壓：140/75 mmHg。腹膨隆，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：全腹CT平掃提示急性胰腺炎可能性大。白細胞24.09×109/L，血糖12.4 mmol/L。診斷為“終止妊娠、子宮切除術、胰腺被膜切開引流術后、急性胰腺炎”。入院后給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等對癥治療。患者于術后第3天出現抽搐，血鈣為1.97 mmol/L，立即補鈣治療，抽搐略緩解，隨后再次出現抽搐，給予地西泮注射液10 mg肌注，抽搐緩解不明顯，改用冬眠合劑1號半量（杜冷丁50 mg，異丙嗪25 mg，氯丙嗪25 mg）肌注（1次/6 h），抽搐癥狀好轉。經全科討論及神經內科、產科會診后，認為該患者抽搐癥狀符合胰源性腦病表現，采用生理鹽水500 mL+地西泮注射液80 mg，以40 mL/h速度24 h持續泵控靜點控制抽搐，同時給予全胃腸外營養，病情逐漸好轉，痊愈出院。

2 討論

急性胰腺炎是由多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應。APIP較罕見，發病率僅為1/1 000～1/10 000。APIP可發生于妊娠任何時期，但以妊娠中晚期及產褥期多見，孕早、中、晚期及產后發生APIP者分別占發病總數的19%、26%、53%和2%。

APIP的病因：（1）膽道疾病：是APIP的主要病因。可有以下幾個因素：孕激素的升高導致膽汁分泌增加，膽道平滑肌松弛，膽囊排空能力減弱，易出現膽泥淤積和膽石形成。Ko等［1］認為隨著危險因素如肥胖、血清瘦素水平的增加，10%的孕婦在妊娠期出現膽泥淤積或膽石；妊娠期增大的子宮壓迫十二指腸和膽道系統，使膽汁逆流至胰管或直接壓迫胰管，從而引起 APIP。（2）高脂血癥：Yadav等［2］報道甘油三酯＞10 000 mg/L時，即可能引發APIP。主要發病機制為：大量的甘油三酯引起胰腺微循環發生急性脂肪栓塞，導致胰腺缺血、壞死；妊娠期受雌、孕激素等多種激素影響，甘油三酯被水解成游離脂肪酸，后者與鈣結合，損傷胰腺微血管；游離脂肪酸直接對胰腺腺泡細胞產生毒性，引起胰酶釋放和組織的自身消化［3］；脂質代謝基因的缺陷也可能是妊娠期血脂水平升高從而引起APIP的一個高危因素。（3）甲狀旁腺功能亢進繼發APIP：妊娠期血清甲狀旁腺素水平升高，引起高鈣血癥，鈣鹽沉積形成胰管內鈣化，阻塞胰管，使胰液進入間質而發生APIP；高鈣血癥促進胰液分泌，也促進胰蛋白酶原轉變為胰蛋白酶，增加形成胰管結石的機會，同時甲狀旁腺素對胰腺有直接毒性作用。（4）先兆子癇：此病因相當罕見，可引起全身廣泛性微血栓、脈管炎和血管內凝血，從而導致APIP。（5）其他：利尿藥可引起胰腺炎發作，HELLP綜合征可能與APIP發病相關，APIP還可能存在家族遺傳傾向，還有多胎、妊娠次數多、肥胖、妊娠期情緒波動、妊娠劇吐、糖尿病、急性脂肪肝等都可能誘發APIP［4］。

急性胰腺炎的典型臨床表現為上腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等。但對于APIP的患者，由于妊娠期子宮增大，胰腺位置較深等原因，缺乏典型的癥狀和腹部體征，特別是形成彌漫性腹膜炎時，子宮因受刺激而收縮，產生早產或臨產的假象。有的患者伴有抽搐、驚厥等癥狀，尤其是合并胰源性腦病時，臨床表現更為復雜。另外，此病還需與妊娠期闌尾炎、妊娠期膽囊炎等妊娠期急腹癥相鑒別，因此極易誤診，臨床上需結合病史，并根據實驗室和影像學檢查結果明確診斷。

實驗室檢查中血尿淀粉酶、血脂肪酶升高是診斷APIP的重要指標，但APIP的嚴重程度可與血、尿淀粉酶的升高水平不成正比。有報道稱，高血脂性APIP常不伴有血、尿淀粉酶的顯著升高［2］。影像學檢查中，B超可顯示結石、胰腺腫脹壞死程度、胰周及腹膜后積液等，對胎兒影響小，可作為首選。CT及逆行性胰膽管造影均可協助診斷，但應盡量避免在產前進行此類檢查，必要時應征得患者及其家屬同意后才可行此檢查。

目前，APIP的治療強調“個體化治療”的原則，要求嚴密監測生命體征、血糖、離子、血常規，給予禁食水、胃腸減壓、補液、糾正水電解質紊亂、抗感染、抑制胃液及胰液分泌，改善微循環，防止并發癥，必要時采用全胃腸外營養等綜合處理方法。應根據不同的病因，給予針對性治療。膽源性APIP可以進行膽囊切除或乳頭括約肌切開取石術；高脂血癥引起的APIP可以應用不良反應較小的藥物（如非諾貝特）降血脂［5］，甲狀旁腺功能亢進繼發APIP者應限制鈣鹽攝入量，必要時手術治療。另外，血液灌流聯合血液透析治療重癥急性胰腺炎有非常重要的意義，劉灝等［6］報道采用十二指腸鏡及腹腔鏡聯合動脈區域灌注治療急性重癥胰腺炎有較好的效果。值得注意的是，治療過程中必須要密切監測胎兒的情況，對有早產征象者應及時給予硫酸鎂抑制子宮收縮，吸氧，盡可能維持到足月生產；對于有胎兒宮內缺氧的情況，應及時準備行剖宮產術，否則威脅母嬰生存，術前給予地塞米松，促胎兒肺成熟，必要時應征求家屬同意，棄嬰保母。出現抽搐時要查明原因，慎用冬眠合劑，可給予安定持續靜點以控制癥狀，子癇時應積極控制血壓，低鈣者給予補鈣治療，血糖升高者需要密切監測血糖變化，并使用適量的胰島素控制血糖。若并發胰源性腦病，應加強抗感染力度，抑制胃液及胰液分泌，必要時應行胰腺及胰周壞死組織清除術及腹腔引流。

綜上所述，APIP的病因眾多，臨床表現多不典型，易誤診，且病死率較高，臨床上應予以足夠重視，早診斷、早治療，必要時棄嬰保母。

［1］Ko CW，Beresford SA，Schulte SJ，et al.Incidence，natural history，and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy［J］.Hepatology，2005，41（2）：359-365.

［2］Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2003，36（1）：54-62.

［3］袁海，孫家邦，李非，等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點［J］.首都醫科大學學報，2006，27（3）：365-368.

［4］Cheng LH，Jiang XZ，Zhu Y，et al.Clinical analysis of diagnosis and treatmentofacutepancreatitisinpregnancy［J］.ChinJBasesClinGeneral Surg，2008，15（1）：58-60.

［5］Whitten AE，Lorenz RP，Smith JM.Hyperlipidemia-associated pancreatitis in pregnancy managed with fenofibrate［J］.Obstet Gynecol，2011，117（2pt2）：517-519.

［6］劉灝，陳開運，向國安，等.十二指腸鏡及腹腔鏡聯合動脈區域灌注治療急性重癥胰腺炎［J］.南方醫科大學學報，2009，29（8）：1620-1622.