抖動型短暫性腦缺血發(fā)作1例報(bào)告

張 慧， 張 穎， 朱 丹， 陳嘉峰

抖動型短暫性腦缺血發(fā)作(limb-shaking transient ischemic attack，LS-TIA)是一種比較少見的TIA類型，發(fā)作時表現(xiàn)為肢體的不自主運(yùn)動，可以為抖動、跳動、擺動、顫抖及舞蹈樣動作等，以抖動多見，常與姿勢的改變、疲勞、情緒變化等有關(guān)，現(xiàn)將我院收治的1例發(fā)作時以肢體不自主擺動為主要表現(xiàn)的抖動型TIA的患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

女性，67歲。因發(fā)作性右上肢不自主擺動20d入院。患者于入院前20d長時間坐位感覺疲勞后突然出現(xiàn)右上肢不自主擺動，同時伴有言語笨拙，癥狀持續(xù)幾十秒后好轉(zhuǎn)至正常，入院前15d內(nèi)每日出現(xiàn)一次，癥狀及持續(xù)時間基本相同，入院前5d發(fā)作次數(shù)增多，每天出現(xiàn)2～4次。發(fā)作過程中無意識障礙，無抽搐及尿便失禁。家屬訴患者發(fā)病多于長時間坐位、長時間行走感到疲勞時、情緒激動時、由臥位變?yōu)樽粫r發(fā)作，當(dāng)停止正在進(jìn)行的活動時擺動癥狀消失。既往10年前患腦梗死，遺留命名性失語、記憶力差、言語笨拙。患高血壓病、糖尿病病史20余年。入院查體:血壓150/90mmHg，神清，言語笨拙，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3．0mm，直接間接對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝稍淺，左下肢輕癱試驗(yàn)陽性，右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)穩(wěn)，雙側(cè)Choddock征陽性，余查體未見明顯異常。輔助檢查:頭部MRI示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心見多發(fā)缺血灶。TCD示:左側(cè)大腦中動脈中度狹窄，左側(cè)大腦前動脈代償合并狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出眼動脈之前閉塞或重度狹窄，右側(cè)頸外動脈向頸內(nèi)動脈側(cè)枝開放。頸部彩超示:雙側(cè)頸部動脈多發(fā)斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈近端狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處閉塞，右側(cè)頸外動脈起始處狹窄，雙側(cè)椎動脈管徑不對稱，右側(cè)纖細(xì)考慮先天發(fā)育不良。頭部MRA示:右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈閉塞，左側(cè)大腦后動脈、椎動脈狹窄，左側(cè)大腦中動脈多處狹窄。腦電圖示:未監(jiān)測到臨床及腦電發(fā)作。入院后診斷為抖動型短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓病2級(極高危險組)、2型糖尿病。給予相應(yīng)治療后未再出現(xiàn)發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

TIA是顱內(nèi)動脈病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA及椎基底動脈系統(tǒng)TIA。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA常見病變對側(cè)發(fā)作性肢體單癱、偏癱、麻木及對側(cè)面癱。椎基底動脈系統(tǒng)TIA常見眩暈、惡心、嘔吐及錐體束癥狀。而以發(fā)作性肢體不自主運(yùn)動為主要表現(xiàn)的抖動型TIA少見。抖動型TIA肢體的不自主運(yùn)動常見一側(cè)肢體或單肢體受累，發(fā)作時間常數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，現(xiàn)也有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)1h［1］，發(fā)作時無意識障礙，一生中可以一次發(fā)作，也可以一日多次發(fā)作，發(fā)作常與姿勢改變有關(guān)，從臥位或坐位到站立時、長時間站立及行走時，或服用降壓藥物引起低血壓時、頸部過伸及過度換氣［1］、轉(zhuǎn)頭［2］時發(fā)作，一旦改變這些姿勢或立即坐下或躺下時發(fā)作可以停止。有的患者在肢體抖動的同時可以伴有舞蹈樣動作，或舞蹈樣動作在偏癱后出現(xiàn)或消失［1］，也有患者類似帕金森樣震顫或局灶性癲癇發(fā)作，發(fā)作時行腦電圖檢查無癲癇樣活動。結(jié)合本例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查符合LS-TIA的診斷，且治療后未見再次發(fā)作。

LS-TIA患者常見抖動肢體對側(cè)頸內(nèi)動脈存在狹窄或閉塞，大腦中動脈存在狹窄或閉塞，基底動脈存在狹窄或閉塞或合并頸內(nèi)動脈狹窄。多數(shù)人認(rèn)為其抖動肢體對側(cè)頸內(nèi)動脈支配區(qū)域的低灌注可能為此病的發(fā)病機(jī)制［3］。累及低灌注的部位多為基底節(jié)區(qū)、丘腦底核及額葉底面。Kim等［4］對抖動型TIA患者行SPECT觀察發(fā)現(xiàn)額葉背外側(cè)皮質(zhì)的低灌注與抖動發(fā)作相關(guān)。張婧等［1］的研究中2例患者行DSA發(fā)現(xiàn)豆紋動脈血流少、顯影差，行支架術(shù)后血流恢復(fù)，臨床癥狀消失，遂考慮這種不自主運(yùn)動與基底節(jié)區(qū)的錐體外系結(jié)構(gòu)的低灌注有關(guān)。Shimizu等［5］報(bào)道了1例LS-TIA患者發(fā)作時行肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)類似偏身投擲，推測低灌注的部位可能累及了基底節(jié)區(qū)及丘腦底核。

本例患者的血管檢查提示雙側(cè)前循環(huán)血管存在多處狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈存在側(cè)枝代償，左側(cè)血管尤其大腦中動脈多處狹窄而未見明顯代償，當(dāng)某種原因造成局部腦血流進(jìn)一步下降時，由于狹窄遠(yuǎn)端的血管運(yùn)動及調(diào)節(jié)功能較差，使局部血流動力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動。因基底節(jié)區(qū)的供應(yīng)血管多為終末動脈，加之患者長期高血壓、高血糖對血管的侵害，當(dāng)某種原因造成腦血流量下降時，基底節(jié)區(qū)的供血會顯著下降，尤其紋狀體對于缺氧、缺血較敏感，遂影響了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動環(huán)路中r-GABA介導(dǎo)的間接通路，導(dǎo)致丘腦皮層投射神經(jīng)元脫抑制，出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動。當(dāng)面部及下頜肌肌肉受累時，可以表現(xiàn)為言語笨拙。由于大腦皮層的血運(yùn)往往比較豐富，當(dāng)患者多處血管存在狹窄而未建立良好的代償時，某種原因誘發(fā)腦血流量進(jìn)一步減少，則皮層可以出現(xiàn)低灌注，影響了基底節(jié)-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動環(huán)路，導(dǎo)致皮層下脫抑制，出現(xiàn)肢體的不自主運(yùn)動。

因此通過本例患者可以提示臨床醫(yī)生當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)作性的肢體不自主運(yùn)動時應(yīng)考慮到抖動型TIA的可能，及時提檢頭部MRI及相關(guān)血管檢查，以免誤診或漏診，同時提檢腦電圖，與癲癇鑒別。

［1］張 婧，周 筠，趙性泉，等．抖動型短暫性腦缺血發(fā)作患者的病因分析［J］．中華老年心腦血管病雜志，2006，8(12):799－801．

［2］Salah Uddin AB．Limb shaking transient ischemic attack-an unusual presentation of carotid occlusive disease．A case report and review of the literature［J］．Parkinsonism Relat Disord，2004，10(7):451 －453．

［3］丁欽慕．肢體抖動性短暫性腦缺血發(fā)作4例［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(11):99 －100．

［4］Kim HY，Chung CS，Lee J，et al．Hyperventilation-induced limb shaking TIA in Moyamoya disease［J］．Neurology，2003，60(1):137 －139．

［5］Shimizu T，Hiroki M，Yamaoka Y，et al．Alternating paroxysmal hemiballism-hemichrea in bilateral internal carotid artery stenosis［J］．Intern Med，2001，40(8):808 －812．