神經(jīng)梅毒合并HIV陽(yáng)性1例報(bào)告

王志成， 夏天亮， 杜 娟， 陳 麗， 呂曉紅

神經(jīng)梅毒是指梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性感染性疾病。人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)既可以直接感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以通過(guò)免疫抑制后造成機(jī)會(huì)感染或者腫瘤來(lái)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)梅毒合并HIV感染，使患者的臨床特點(diǎn)更為復(fù)雜，給臨床醫(yī)生對(duì)其準(zhǔn)確的診斷及治療帶來(lái)了困難，現(xiàn)將我院診治1例神經(jīng)梅毒合并HIV感染的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲，漢族，內(nèi)蒙古人，學(xué)生，因發(fā)熱、頭痛12d于2011年7月12日入院?；颊哂谌朐呵?2d受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38℃，伴有全頭部脹痛，在家自行用藥(具體不詳)。癥狀無(wú)明顯緩解，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。病程中伴有頭暈、肢體乏力、惡心及嘔吐，無(wú)精神癥狀、無(wú)抽搐發(fā)作及意識(shí)障礙。飲食較差，睡眠可，平日常腹瀉。近期體重明顯減輕。既往:陰莖潰瘍、皮膚紅疹5個(gè)月余。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。近一年有大量服用“減肥藥”史。否認(rèn)煙酒不良嗜好。半年前有不安全性交史。其父有肺結(jié)核病史。入院查體:鼻前庭紅斑糜爛，掌跖及四肢多處紅色斑疹，表面有鱗屑。體溫38．1℃，脈搏99次/分，血壓120/80mmHg，神清語(yǔ)明，腦神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。四肢肌力、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。深淺感覺(jué)正常。四肢腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。項(xiàng)強(qiáng)4橫指，克氏征陽(yáng)性。輔助檢查:頭部CT平掃:腦組織未見(jiàn)異常。肺CT:雙肺未見(jiàn)異常;雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)略大;心包積液。心電圖、肝功能、血脂、血糖、尿常規(guī)均正常。血清及腦脊液梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)均為陽(yáng)性。腦脊液快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)為陽(yáng)性，血清RPR為陰性。血清HIV-I抗體陽(yáng)性(經(jīng)我院及疾控中心確認(rèn))。血常規(guī):WBC 6．0×109/L，NEUT%0．80，RBC 3．81 ×1012/L，Hb 及 Plt正常。BUN 2．48mmol/L，Cr 60．7μmol/L。鉀離子 2．91mmol/L，鈉離子 129．5mmol/L。腰穿:腦脊液無(wú)色透明，壓力 250mmH2O，蛋白2．37g/L，氯116．6mmol/L，葡萄糖 0．3mmol/L，白細(xì)胞 540 ×106/L，單核0．7，多核0．3。紅細(xì)胞8×106/L。由于患者在門(mén)診行腰穿檢查，未行病毒抗體、結(jié)核抗體、隱球菌等檢測(cè)。入院經(jīng)我院皮膚科會(huì)診后，診斷為神經(jīng)梅毒、二期梅毒、HIV感染。確診后出院到疾病控制中心繼續(xù)治療。

2 討論

神經(jīng)梅毒分為5種主要類(lèi)型:即無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)和樹(shù)膠樣腫性神經(jīng)梅毒［1］。以往認(rèn)為神經(jīng)梅毒為晚期梅毒的表現(xiàn)，現(xiàn)認(rèn)為梅毒感染的各期均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，故神經(jīng)梅毒可發(fā)生在梅毒感染的任何時(shí)期［2］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前我國(guó)對(duì)于神經(jīng)梅毒的誤診率達(dá)48% ～83%［3］，尤其是梅毒性腦膜炎，因?yàn)槿狈μ卣餍愿淖兌y以被發(fā)現(xiàn)。

HIV為一種嗜神經(jīng)病毒，其神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)呈多樣性，但大體可概括為神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染、神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)感染和神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤三大類(lèi)［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70% ～90%HIV感染者因HIV本身或機(jī)會(huì)性感染而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，約10%HIV感染者的首發(fā)癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［5］。近年來(lái)隨著同性戀人數(shù)的增加，吸毒以及其他藥物濫用等情況的發(fā)生，HIV感染與神經(jīng)梅毒的發(fā)病率均有所增加，由于二者相互影響，彼此增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［6］，因此給診斷及治療帶來(lái)了一定的困難。

本例患者特點(diǎn)為神經(jīng)梅毒合并HIV感染，致使本患者臨床特點(diǎn)、化驗(yàn)結(jié)果及預(yù)后與HIV陰性的神經(jīng)梅毒不同。回顧文獻(xiàn)［7，8］，TP和HIV主要通過(guò)以下兩點(diǎn)互相加速彼此的傳播:(1)梅毒患者皮膚屏障功能減弱，特別是硬下疳的淺表潰瘍，使HIV更容易進(jìn)入機(jī)體;TP還可以促進(jìn)HIV-1基因在人類(lèi)單核細(xì)胞中的表達(dá)，同時(shí)上調(diào)協(xié)助HIV傳播的受體。(2)HIV陽(yáng)性患者的體液免疫和細(xì)胞免疫都受到不同程度的抑制，加之HIV可致腦膜病變，使TP更易穿過(guò)血腦屏障，因此HIV改變了梅毒的病程，使HIV陽(yáng)性的梅毒患者更易發(fā)展為神經(jīng)梅毒，通常HIV感染的患者較年輕，更常發(fā)展為梅毒性腦膜炎。

腰穿對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷至關(guān)重要，HIV陰性的神經(jīng)梅毒腦脊液:壓力增高，以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增高(一般在100×106/L 以下)，蛋白質(zhì)增高，約(0．5 ～1．5)g/L，糖和氯化物基本正常［4］。而HIV陽(yáng)性的神經(jīng)梅毒腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)及蛋白增高更為明顯，而糖和氯化物通常降低，這是因?yàn)镠IV感染本身就會(huì)引起腦脊液淋巴細(xì)胞和蛋白質(zhì)濃度生高，并且HIV陽(yáng)性的患者可以合并單純皰疹病毒、弓形蟲(chóng)、隱球菌、結(jié)核、真菌等感染。文獻(xiàn)報(bào)道，HIV感染患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體最常見(jiàn)的是新型隱球菌和弓形蟲(chóng)，其次是結(jié)核、病毒、真菌等［9］。本例患者與HIV陰性的神經(jīng)梅毒相比較，腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)及蛋白均增高，并且糖、氯化物均降低，原因除腦脊液TPPA及RPR陽(yáng)性以外，考慮為合并HIV感染所致，而且可能合并其他病原體感染。HIV感染除對(duì)腦脊液生化有影響外，對(duì)梅毒血清學(xué)也有影響。HIV陽(yáng)性的梅毒患者T淋巴細(xì)胞功能紊亂，通過(guò)抑制B細(xì)胞，或通過(guò)激活多克隆B細(xì)胞使梅毒血清反應(yīng)呈假陰性或者滯后陽(yáng)性，因此血清學(xué)檢查中假陰性和假陽(yáng)性的比例都會(huì)增加，而且部分患者血清RPR滴度會(huì)異常增高或減低［7］。本例患者腦脊液及血清TPPA及腦脊液RPR均為陽(yáng)性，而血清RPR為陰性，考慮為患者驅(qū)梅治療不徹底或者與HIV感染有關(guān)。

在治療方案及預(yù)后方面，美國(guó)和英國(guó)推薦對(duì)HIV陽(yáng)性神經(jīng)梅毒的治療方案與HIV陰性神經(jīng)梅毒的治療方案一致，大劑量青霉素持續(xù)治療，依然是治療的首選。據(jù)報(bào)道，腦脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白含量及RPR滴度是監(jiān)測(cè)神經(jīng)梅毒療效較為敏感的指標(biāo)，大多數(shù)HIV陰性的神經(jīng)梅毒患者經(jīng)過(guò)正規(guī)驅(qū)梅治療1～6個(gè)月，復(fù)查以上指標(biāo)可以明顯下降或者轉(zhuǎn)為正常［10］。而HIV陽(yáng)性的神經(jīng)梅毒患者血清及腦脊液RPR滴度改善較慢，并且容易發(fā)生滴度固定和梅毒復(fù)發(fā)，故治療失敗的病例在HIV陽(yáng)性患者中更為常見(jiàn)，更應(yīng)密切隨訪，因此對(duì)患者進(jìn)行必要的抗HIV治療，將有利于HIV陽(yáng)性神經(jīng)梅毒患者的驅(qū)梅治療。

本病例提示我們:(1)HIV陽(yáng)性的梅毒患者，不論處于哪一期梅毒都應(yīng)該腰椎穿刺行腦脊液相關(guān)檢查是非常有必要的;(2)對(duì)確診為梅毒的患者，尤其是經(jīng)過(guò)正規(guī)驅(qū)梅治療后出現(xiàn)血清RPR滴度固定的患者，定期進(jìn)行HIV抗體的檢查同樣非常必要;(3)宣傳預(yù)防梅毒及艾滋病的科普知識(shí)刻不容緩。

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