超聲造影在原發性肝癌中的應用進展

盧李華 陶振勤 秦玲瑩

云南省精神病醫院超聲室，云南昆明 650224

1 超聲造影及原理

超聲造影是一種可將臨床超聲診斷的分辨力、敏感性以及特異性大大提升的影像學技術[1]，其原理是通過使用造影劑來增強后回聲。隨著科學技術不斷的進步，超聲造影的儀器性能也不斷提升，各種各樣的超聲造影劑也隨之誕生。截止至目前，超聲造影技術已經可以有效增強心、肝、腎、腦等各種實質性器官的血流多普勒信號和參數以及超聲影像，不僅能將器官及組織的外在形象呈現給醫師，且能夠提供內部的血流灌注情況，目前在臨床超聲診斷中占有極為重要的位置。有學者將其稱之為是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的又一大影像診斷的突破[2]。超聲造影的主要原理是通過微泡的非線性聲學效應和聲波對氣體的反射比對液體的反射強將近千倍的原理（例如血細胞在超聲造影中所呈現的散射回聲強度比一般的軟組織要低千倍甚至萬倍，在二維圖表現為“無回聲”）來改變聲音的速度、衰減和增強聲音的后散射以影響聲音與組織的相互作用[3]。在壓制組織來源信號的情況下，顯示來自微泡的信號，提高灰階成像的對比率與分辨率，從而達到對疾病的診斷。臨床上使用的超聲造影技術除了常規的造影諧波成像外，常用的還有間歇式超聲成像、能量對比諧波成像、造影劑爆破成像等方法。無論采用何種方法，一臺能夠進行造影的超聲設備必須具備各項硬件指標，如：足夠的帶寬、高動態范圍，能夠提供充分的參數等。

2 造影劑

造影劑的分代是依據微泡內包裹氣體的種類來劃分的，一般情況下，微氣泡指的是直徑＜10μm的氣泡[4]。與第1代微泡內含空氣的造影劑不同的是，以意大利博萊科以及聲諾維為代表的第2代微氣泡造影劑，在微氣泡內部含有惰性氣體六氟化锍，穩定性較第1代更佳。在低聲壓的作用下，由于造影劑外部包有柔軟的外膜，微氣泡諧振性也較佳，振而不破，故能夠產生較強的諧波信號，從而獲取較低噪聲的實時諧波圖像，這種低MI的聲束能有效地保存臟器內的微泡，而不被擊破，有利于有較長時間掃描各個切面[5]。由于新一代造影劑的發展，使得實時灰階灌注成像成為可能。新型造影劑較從前的造影劑具有以下幾項優勢[6]：（1）在保證較高的安全性的情況下最大限度地降低副作用；（2）微泡大小均勻，直徑小，易于進行控制，可以像紅細胞一般自由通過毛細血管；（3）能發出較為豐富的諧波；（4）穩定性良好。目前不僅用于顯像的超聲造影劑不斷更新換代，具有診斷和治療雙重作用的靶向聲學造影劑也在積極研究之中[7]。

3 在肝癌診斷與介入治療中的應用

肝癌是指發生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發性及轉移性兩種，通常指的是原發性肝癌。原發性肝癌是臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，全世界每年新發肝癌患者約60萬[5]，居所有惡性腫瘤的第5位。我國是乙型肝炎大國，我國的肝癌患者多在乙型肝炎及肝硬化的基礎上發展而來。隨著影像學的發展，高新的技術為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據。手術是肝癌的首選治療，但是對于到醫院就診的肝癌患者中，有很大一部分已經到了中晚期，無法進行手術，故介入治療是肝癌除手術外的首選治療方式。

正常機體的肝臟由肝動脈和門靜脈雙重供血，約3/4由門靜脈供血。造影劑經靜脈注入循環后，經歷3個時相[6]，注射15～45 s后，肝動脈迅速顯影，呈強回聲，稱為肝動脈相；注射46～125 s后，造影劑將門靜脈主干及其分支充盈，此時由于門靜脈在肝內血供所占比例大，所以回聲強于肝動脈相，稱為門靜脈相；注射125 s以后，肝組織呈均勻增強，并達到高峰，稱為延遲相。原發性肝癌屬于高血管病灶，其血供主要來源于動脈血，所以在動脈相時表現出回聲增強[7]，在門靜脈相與延遲相時，表現為等回聲、無回聲甚至是低回聲，這是由于腫瘤病灶內缺乏正常的庫普弗細胞或正常的細胞功能障礙無法將造影劑攝取。研究表明，腫瘤在不同時相產生不同強度的回聲，其發生機制與癌細胞的分化程度密切相關[8]。在動脈相，無增強回聲的現象只在分化較好的癌細胞中出現；在門靜脈相早期，低回聲的現象出現在分化較差的癌細胞中，在門靜脈相晚期，分化較高的病灶出現等回聲的現象。對于分化較好的腫瘤，其血供主要來自靜脈，所以在動脈相時沒有出現回聲增強，而相對于分化較差的病灶，分化好的病灶有較明顯的造影劑攝取。

在無法進行手術治療的患者中，介入治療是這類患者的不二選擇，可顯著改善疾病的預后，提高患者的生存率，主要術式有經導管化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和射頻治療，而超聲造影能為其提供詳細的病灶信息并能評價治療效果。由于惡性腫瘤的血供主要是來自動脈，經導管化療栓塞術的原理是將病灶的供養血管進行栓塞從而使腫瘤缺血壞死，療效明確，是除手術外的首選治療方式。消融治療主要是指在影像設備的指導下，經皮向腫瘤病灶內注入藥物、能量或無水乙醇，使得細胞膜脫水及蛋白質變性，達到癌組織壞死的目的。

腫瘤擴散、轉移及浸潤的大前提是新生血管的形成，同時這也是腫瘤形成的基礎[9]。所以通過對腫瘤新生血管的形成情況進行了解可對腫瘤的生物學行為有較為全面的認知。在臨床上，沒有檢查能夠較為直觀地觀察腫瘤的供血情況，而超聲造影能夠間接地表現腫瘤內部的血管形成情況及血液灌注[10]，通過組織的灌注情況以及灌注參數對腫瘤的血液動力學情況進行詳細的分析，且這種檢查手段是無創的。部分定量參數如TIC、AUC等可以準確地將腫瘤的血液動力學變化表現出來，這種變化類似于在增強CT下所表現出來的“快進快出”。對于形態較小的衛星結節，依然可以用超聲造影的方式對腫瘤內部的血供情況進行評估，為介入手術的術式選擇提供參考標準。且在介入治療時用超聲進行引導，不僅便捷，而且實時、準確、無創，在病灶較小的情況下，超聲造影依舊能夠進行準確地引導。

4 轉移病灶中的診斷應用

轉移性肝癌主要具有供血少尤其是中央供血減少的特點，從而導致容易出現壞死，故在治療中應當切除部分肝組織，但在外科治療中如何采用精確的鏡像學手段對患者的轉移病灶進行評估，是研究熱點，超聲影像根據患者病灶的大小、血供以及壞死程度的不同從而存在差異性，由于其具有典型的“面圈”征，而且不管其血供的多少，均會表現出邊界清晰而回聲缺失的特點，從而使超聲影像對轉移性肝癌的檢出率高于常規超聲以及CT[11-12]。

5 展望

超聲影像技術在肝癌的診斷以及治療中得到廣泛運用，且其影像學變化與組織學的消融體積有明顯的相關性，而且由于超聲影像技術在肝癌患者治療前后的檢查靈敏度以及特異性分別高達100%和80%，在對肝癌患者非手術治療中超聲影像具有操作簡單、并發癥少等特點，從而為肝癌患者的治療方案制定提供參考且對肝癌患者的預后評估提供幫助。

綜上所述，超聲造影在原發性肝癌的診斷，介入治療術式的選擇以及術中引導和腫瘤的生長情況均有重要意義，值得在臨床工作中推廣。

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