急性心肌梗死院前診治

王蘊強

海軍大連艦艇學院政治系醫(yī)療所，遼寧大連 116001

急性心肌梗死（AMI）病死率較高，院前早期診斷和治療可以減少壞死的心肌面積，減少并發(fā)癥和死亡率。1999～2008年筆者搶救AMI 6例，均取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例均為男性，年齡58～76歲，平均（68±4）歲，心肌梗死部位：前間壁1例，廣泛前壁2例，下壁1例，正后壁1例，心內膜1例。心電圖均示有AMI圖形或ST-T改變。6例經(jīng)搶救病情平穩(wěn)后送上級醫(yī)院治療。醫(yī)務人員在叫診后5～15min趕到現(xiàn)場搶救，入院后按急性心肌梗死診斷標準［1-2］均經(jīng)臨床確診為AMI。

1.2 院前情況

發(fā)病前均有情緒變化或勞累史。6例患者中，心前區(qū)疼痛、胸悶、壓迫窒息感2例；上腹痛伴惡心憋氣2例；呼吸困難、喘鳴、發(fā)紺1例；肩背痛伴出汗、惡心1例。并發(fā)房室傳導阻滯1例，室性心律失常4例，心力衰竭2例，低血壓5例，4例有高血壓病史，5例有冠心病病史，3例有糖尿病病史。

2 早期診斷

2.1 早期臨床表現(xiàn)與體征

6例患者發(fā)病前均有前驅癥狀，如呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、疲勞感、心悸、焦慮和暈厥。突然性胸骨后壓榨性、窒息性疼痛，一種瀕死樣的恐怖感。疼痛的區(qū)域范圍往往模糊不清，波及到下頜區(qū)至胸骨下端之間，放射到左側肩臂部，胸痛持續(xù)時間15min以上，含硝酸甘油難以緩解。

2.2 心電圖表現(xiàn)

心電圖ST段抬高型心肌梗死的特征性改變，具有診斷價值，是最常用的診斷方法［3-5］。本組6例患者均進行18導聯(lián)的心電圖檢查，并連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖的變化。數(shù)小時內面向心肌壞死區(qū)出現(xiàn)T波高尖，ST段變化，資料顯示T波的幅度越高，發(fā)病時間越早，接受溶栓治療的再通率越高。ST段壓低是不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的心電圖特征。ST段的暫時性變化或一過性變化常提示為急性病變。ST段壓低型心肌梗死不宜接受溶栓治療。伴隨有ST段抬高的出現(xiàn)演變過程中的Q波提示急性病變，Q波的出現(xiàn)一般是在冠脈完全閉塞8～12h，因此有Q波者仍然可以接受溶栓治療。

2.3 生化指標異常

臨床癥狀可疑急性心肌梗死但心電圖不能提供確診證據(jù)者應立即檢測血清心肌標志物。本組患者4例進行血清心肌標志物檢測，均呈陽性。血清生化檢測項目包括最常用的傳統(tǒng)的肌酸激酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸轉氨酶（AST）的檢測；肌紅蛋白是心肌梗死后1～2h出現(xiàn)的最早的標記物；肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白T（TnT）是特異性最高的心肌標志物。急性發(fā)作后各種標志物出現(xiàn)的時間和持續(xù)的時間可參照表1。

表1 AMI的血清心肌標志物及其檢測時間

3 早期治療

3.1 一般性處理

如懷疑或確診AMI立即讓患者平臥休息，制動，吸氧和心電監(jiān)測，即刻給予靜注嗎啡減輕患者焦慮和恐慌，舌下含硝酸甘油0.6mg，如果不緩解每5分鐘1次，總量不超過3片。盡快建立靜脈通道，對有高血壓和血壓正常者即早靜脈輸注硝酸甘油，從10μg/min的速度開始，酌情增加劑量，每5～10分鐘增加5～10μg，直到癥狀控制。要糾正低血壓和低灌注狀態(tài)，存在有右心室梗死者尤為如此，此時應立即停止硝酸甘油，抬高下肢，快速補液，嚴重低血壓者靜脈輸注多巴胺。出現(xiàn)的緩慢型心律失常，例如下壁心肌梗死合并房室傳導阻滯，可給予阿托品0.5～1.0mg靜脈注射，無改善者可3～5h重復應用。心律失常的發(fā)生與梗死部位有一定的關系，前壁心肌梗死多發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯。各種心律失常以室性最為多見，其次為房室傳導阻滯和束支傳導阻滯，心肌梗死如出現(xiàn)室性過早搏動，呈成對出現(xiàn)或短陣的室性心動過速，尤其是室性過早搏動落于前一個心搏的易損期（所謂R落在T波上），則常為心室顫動的先兆，可引起猝死，及時給予直流電除顫可有效終止心室顫動。

3.2 靜脈溶栓治療

本組4例非ST段壓低型急性心肌梗死患者在發(fā)病3～4h內接受靜脈溶栓治療。尿激酶100萬U～150萬U，用10mL生理鹽水溶解，再加5％葡萄糖100mL，30min內滴完，12h給予肝素鈣5 000～7 500U皮下注射，每12小時1次，療程5～7d。雖然有ST段抬高，但發(fā)病的時間已經(jīng)大于24h，胸痛消失或僅有ST段壓低者，不宜行溶栓治療。

3.3 抗栓與抗凝治療

本組2例ST段壓低型急性心肌梗死患者采用抗栓和抗血小板治療，靜脈推注普通肝素5 000U，繼之以1 000U/h維持靜脈滴注，連續(xù)應用48～72h，以后改用皮下注射7 500U，每12小時1次，注射2～3d。

4 討論

AMI發(fā)病突然，病情變化急驟，及時做出診斷，縮短急救反應時間是AMI患者救治的關鍵［6-7］，搶救體會如下。

4.1 要及時出診，早診斷，早治療

AMI變化大，發(fā)展快，病死率高，均在叫診后5～15min搶救，搶救時以本次發(fā)病主要癥狀及心電圖變化為主要依據(jù)，并注意與既往心電圖做比較和心電圖動態(tài)觀察，心電圖與既往相比出現(xiàn)新的T波高聳或倒置加深可能是急性心肌梗死的表現(xiàn)，心電圖的動態(tài)改變對診斷心肌梗死意義更大，在診斷與鑒別診斷ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛中，心肌壞死標志物有重要價值。搶救中應簡要地詢問患者的既往病史及時掌握有無溶栓禁忌證，盡快建立靜脈通道，使用有效的搶救藥物，及早進行溶栓治療。本文有2例接受院前溶栓治療，2h后癥狀明顯緩解。因此，對診斷明確，無溶栓禁忌證應盡量行院前溶栓治療，爭取寶貴的搶救最佳時機。在溶栓過程中，患者極易出現(xiàn)不同程度的心律失常，在院前溶栓過程中要對心律失常的發(fā)生有充分準備。

4.2 注意AMI不典型表現(xiàn)

非典型癥狀包括異位心絞痛，例如腹痛，下頜痛和牙痛、無痛性心肌梗死主要見于老年人和糖尿病患者，他們只表現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、心悸、暈厥等心絞痛癥狀，有的患者以急性左心衰或心律失常的癥狀就診，對于初次發(fā)生者需要警惕可能是急性心梗的合并癥。對于老年患者出現(xiàn)以下臨床征象時，應高度懷疑急性心肌梗死。（1）突然出現(xiàn)急性左心衰竭而平時心功能相對正常，如同時伴有心律失常、低血壓或休克，更增加心肌梗死診斷的可能性；（2）突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的臨床表現(xiàn)，如嗜睡、神志恍惚、昏迷或肢體癱瘓等；（3）突然出現(xiàn)各種嚴重心律失常，如頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、竇房或各級房室傳導阻滯等；（4）突然出現(xiàn)原因不明的低血壓或休克，若同時伴有左心功能不全和心律失常時，心肌梗死的可能性更大；（5）高齡患者無不良飲食等誘因，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐及上腹痛等胃腸道癥狀，如同時伴有胸悶、氣短、出汗及全身軟弱無力等癥狀，而體檢時心音低鈍，腹部無明顯壓痛時，應想到急性心肌梗死的可能性。老年人急性心肌梗死之所以容易出現(xiàn)急性左心衰竭、低血壓、休克及心律失常等并發(fā)癥，可能與老年人冠狀動脈硬化嚴重，長期心肌缺血，心肌纖維化以及老年人心臟容易發(fā)生淀粉樣變性及退行性變，心臟儲備力低下有關。老年人急性心肌梗死不典型者多，無痛型多，并發(fā)癥多。臨床醫(yī)生要熟知并牢記本病上述的一些特點，診斷時要提高警惕性，對疑診病例要及時描記心電圖并進行心肌酶學檢查。對可疑病例可先按急性心肌梗死處理，嚴防早期心臟猝死發(fā)生。注意動態(tài)心電圖檢測的重要性，大約有3.5％的不明原因胸痛但心電圖正常的患者在隨后的心電圖復查時發(fā)現(xiàn)有急性心梗，因此初始心電圖正常并不能完全除外急性心梗的診斷。

4.3 搶救時不要忙亂

搶救時要使患者保持安靜，及時向家屬交待病情以及轉送途中可能發(fā)生的意外，病情平穩(wěn)后在嚴密監(jiān)護下應盡快轉送上級醫(yī)院進一步治療。隨時與轉送的上級醫(yī)院保持通訊聯(lián)系以便對方了解患者病情，做好接應準備，減少搬動，爭取時間。簡要寫明轉診病情介紹，包括搶救經(jīng)過，用藥時間，液體出入量，生命體征變化等情況。搬運中讓患者平臥或坐在椅子上搬抬，禁止背、抱或患者自行走動，途中救護車應盡量保持平穩(wěn)，避免急剎車。

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