急性心肌梗死院前診治

王蘊強

海軍大連艦艇學院政治系醫療所，遼寧大連 116001

急性心肌梗死（AMI）病死率較高，院前早期診斷和治療可以減少壞死的心肌面積，減少并發癥和死亡率。1999～2008年筆者搶救AMI 6例，均取得較滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例均為男性，年齡58～76歲，平均（68±4）歲，心肌梗死部位：前間壁1例，廣泛前壁2例，下壁1例，正后壁1例，心內膜1例。心電圖均示有AMI圖形或ST-T改變。6例經搶救病情平穩后送上級醫院治療。醫務人員在叫診后5～15min趕到現場搶救，入院后按急性心肌梗死診斷標準［1-2］均經臨床確診為AMI。

1.2 院前情況

發病前均有情緒變化或勞累史。6例患者中，心前區疼痛、胸悶、壓迫窒息感2例；上腹痛伴惡心憋氣2例；呼吸困難、喘鳴、發紺1例；肩背痛伴出汗、惡心1例。并發房室傳導阻滯1例，室性心律失常4例，心力衰竭2例，低血壓5例，4例有高血壓病史，5例有冠心病病史，3例有糖尿病病史。

2 早期診斷

2.1 早期臨床表現與體征

6例患者發病前均有前驅癥狀，如呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、疲勞感、心悸、焦慮和暈厥。突然性胸骨后壓榨性、窒息性疼痛，一種瀕死樣的恐怖感。疼痛的區域范圍往往模糊不清，波及到下頜區至胸骨下端之間，放射到左側肩臂部，胸痛持續時間15min以上，含硝酸甘油難以緩解。

2.2 心電圖表現

心電圖ST段抬高型心肌梗死的特征性改變，具有診斷價值，是最常用的診斷方法［3-5］。本組6例患者均進行18導聯的心電圖檢查，并連續動態監測心電圖的變化。數小時內面向心肌壞死區出現T波高尖，ST段變化，資料顯示T波的幅度越高，發病時間越早，接受溶栓治療的再通率越高。ST段壓低是不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的心電圖特征。ST段的暫時性變化或一過性變化常提示為急性病變。ST段壓低型心肌梗死不宜接受溶栓治療。伴隨有ST段抬高的出現演變過程中的Q波提示急性病變，Q波的出現一般是在冠脈完全閉塞8～12h，因此有Q波者仍然可以接受溶栓治療。

2.3 生化指標異常

臨床癥狀可疑急性心肌梗死但心電圖不能提供確診證據者應立即檢測血清心肌標志物。本組患者4例進行血清心肌標志物檢測，均呈陽性。血清生化檢測項目包括最常用的傳統的肌酸激酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸轉氨酶（AST）的檢測；肌紅蛋白是心肌梗死后1～2h出現的最早的標記物；肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白T（TnT）是特異性最高的心肌標志物。急性發作后各種標志物出現的時間和持續的時間可參照表1。

表1 AMI的血清心肌標志物及其檢測時間

3 早期治療

3.1 一般性處理

如懷疑或確診AMI立即讓患者平臥休息，制動，吸氧和心電監測，即刻給予靜注嗎啡減輕患者焦慮和恐慌，舌下含硝酸甘油0.6mg，如果不緩解每5分鐘1次，總量不超過3片。盡快建立靜脈通道，對有高血壓和血壓正常者即早靜脈輸注硝酸甘油，從10μg/min的速度開始，酌情增加劑量，每5～10分鐘增加5～10μg，直到癥狀控制。要糾正低血壓和低灌注狀態，存在有右心室梗死者尤為如此，此時應立即停止硝酸甘油，抬高下肢，快速補液，嚴重低血壓者靜脈輸注多巴胺。出現的緩慢型心律失常，例如下壁心肌梗死合并房室傳導阻滯，可給予阿托品0.5～1.0mg靜脈注射，無改善者可3～5h重復應用。心律失常的發生與梗死部位有一定的關系，前壁心肌梗死多發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生房室傳導阻滯。各種心律失常以室性最為多見，其次為房室傳導阻滯和束支傳導阻滯，心肌梗死如出現室性過早搏動，呈成對出現或短陣的室性心動過速，尤其是室性過早搏動落于前一個心搏的易損期（所謂R落在T波上），則常為心室顫動的先兆，可引起猝死，及時給予直流電除顫可有效終止心室顫動。

3.2 靜脈溶栓治療

本組4例非ST段壓低型急性心肌梗死患者在發病3～4h內接受靜脈溶栓治療。尿激酶100萬U～150萬U，用10mL生理鹽水溶解，再加5％葡萄糖100mL，30min內滴完，12h給予肝素鈣5 000～7 500U皮下注射，每12小時1次，療程5～7d。雖然有ST段抬高，但發病的時間已經大于24h，胸痛消失或僅有ST段壓低者，不宜行溶栓治療。

3.3 抗栓與抗凝治療

本組2例ST段壓低型急性心肌梗死患者采用抗栓和抗血小板治療，靜脈推注普通肝素5 000U，繼之以1 000U/h維持靜脈滴注，連續應用48～72h，以后改用皮下注射7 500U，每12小時1次，注射2～3d。

4 討論

AMI發病突然，病情變化急驟，及時做出診斷，縮短急救反應時間是AMI患者救治的關鍵［6-7］，搶救體會如下。

4.1 要及時出診，早診斷，早治療

AMI變化大，發展快，病死率高，均在叫診后5～15min搶救，搶救時以本次發病主要癥狀及心電圖變化為主要依據，并注意與既往心電圖做比較和心電圖動態觀察，心電圖與既往相比出現新的T波高聳或倒置加深可能是急性心肌梗死的表現，心電圖的動態改變對診斷心肌梗死意義更大，在診斷與鑒別診斷ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛中，心肌壞死標志物有重要價值。搶救中應簡要地詢問患者的既往病史及時掌握有無溶栓禁忌證，盡快建立靜脈通道，使用有效的搶救藥物，及早進行溶栓治療。本文有2例接受院前溶栓治療，2h后癥狀明顯緩解。因此，對診斷明確，無溶栓禁忌證應盡量行院前溶栓治療，爭取寶貴的搶救最佳時機。在溶栓過程中，患者極易出現不同程度的心律失常，在院前溶栓過程中要對心律失常的發生有充分準備。

4.2 注意AMI不典型表現

非典型癥狀包括異位心絞痛，例如腹痛，下頜痛和牙痛、無痛性心肌梗死主要見于老年人和糖尿病患者，他們只表現呼吸困難、惡心、嘔吐、心悸、暈厥等心絞痛癥狀，有的患者以急性左心衰或心律失常的癥狀就診，對于初次發生者需要警惕可能是急性心梗的合并癥。對于老年患者出現以下臨床征象時，應高度懷疑急性心肌梗死。（1）突然出現急性左心衰竭而平時心功能相對正常，如同時伴有心律失常、低血壓或休克，更增加心肌梗死診斷的可能性；（2）突然出現彌漫性腦供血不足或腦梗死的臨床表現，如嗜睡、神志恍惚、昏迷或肢體癱瘓等；（3）突然出現各種嚴重心律失常，如頻發室性早搏、室性心動過速、竇房或各級房室傳導阻滯等；（4）突然出現原因不明的低血壓或休克，若同時伴有左心功能不全和心律失常時，心肌梗死的可能性更大；（5）高齡患者無不良飲食等誘因，突然出現惡心、嘔吐及上腹痛等胃腸道癥狀，如同時伴有胸悶、氣短、出汗及全身軟弱無力等癥狀，而體檢時心音低鈍，腹部無明顯壓痛時，應想到急性心肌梗死的可能性。老年人急性心肌梗死之所以容易出現急性左心衰竭、低血壓、休克及心律失常等并發癥，可能與老年人冠狀動脈硬化嚴重，長期心肌缺血，心肌纖維化以及老年人心臟容易發生淀粉樣變性及退行性變，心臟儲備力低下有關。老年人急性心肌梗死不典型者多，無痛型多，并發癥多。臨床醫生要熟知并牢記本病上述的一些特點，診斷時要提高警惕性，對疑診病例要及時描記心電圖并進行心肌酶學檢查。對可疑病例可先按急性心肌梗死處理，嚴防早期心臟猝死發生。注意動態心電圖檢測的重要性，大約有3.5％的不明原因胸痛但心電圖正常的患者在隨后的心電圖復查時發現有急性心梗，因此初始心電圖正常并不能完全除外急性心梗的診斷。

4.3 搶救時不要忙亂

搶救時要使患者保持安靜，及時向家屬交待病情以及轉送途中可能發生的意外，病情平穩后在嚴密監護下應盡快轉送上級醫院進一步治療。隨時與轉送的上級醫院保持通訊聯系以便對方了解患者病情，做好接應準備，減少搬動，爭取時間。簡要寫明轉診病情介紹，包括搶救經過，用藥時間，液體出入量，生命體征變化等情況。搬運中讓患者平臥或坐在椅子上搬抬，禁止背、抱或患者自行走動，途中救護車應盡量保持平穩，避免急剎車。

［1］中華醫學會心血管病專業委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

［2］李躍宗，嚴國勝.不典型心肌梗死的心電圖診斷［J］.中國社區醫師，2010，12（8）：137-138.

［3］Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（3）：e1-e211.

［4］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction［J］.Circulation，2007，116（7）：803-877.

［5］劉霞.急性心肌梗死的心電圖診斷［J］.新醫學，2005，36（11）：631-632.

［6］王宏宇，胡大一.院前溶栓治療——急性心肌梗死最有效的心臟保護策略（上）［J］.中國醫刊，2004，39（11）：61-62.

［7］候曉平，江一清.急性冠脈綜合癥院前急救和運轉［J］.中國急救醫學，1999，19（6）：379-381.