重癥妊娠高血壓綜合征患者剖宮產術的麻醉處理

劉 霞

山東省齊河縣中醫院，山東齊河 251100

妊娠高血壓綜合征是危及母體和胎兒安全的重要原因之一，是可能危害母嬰或者導致難產的因素，是妊娠期中母體代謝及神經功能失調的一組癥候群。重度妊高征不僅能夠出現腦血管的意外，還能夠出現心力衰竭與肺水腫，出現胎盤的早期剝離，出現彌漫性的血管內凝血，出現腎功能衰竭等臨床合并癥，進而導致產婦以及新生兒的死亡［1］。本研究對筆者所在科室2008年11月～2011年11月行剖宮產術治療的52例重癥妊高征患者臨床資料進行回顧性分析，旨在對重癥妊高征患者的不同麻醉處理進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2008年11月～2011年11月行剖宮產術治療的52例重癥妊高征患者臨床資料，年齡23～42歲，平均（36.7±2.8）歲；妊娠周數36～42周，其中36～37周14例，37～39周26例，40周以上12例。患者體重53～98kg，平均（65.8±9.5）kg。子癇前期30例，子癇18例。從麻醉方式看：全麻10例，腰硬聯合麻醉16例，硬膜外麻醉26例。其中，30例子癇前期患者，全麻4例，腰硬聯合麻醉10例，硬膜外麻醉14例；18例子癇患者，全麻6例，腰硬聯合麻醉6例，硬膜外麻醉6例。

1.2 方法

妊高征剖宮產的麻醉，尤其子癇剖宮產的麻醉要求完善，止痛效果佳，以防止疼痛和手術刺激而引起的產婦抽搐。術中充分供氧，嚴密監測生命指征，大致分為3種方式。

1.2.1 局部浸潤麻醉 用1％普魯卡因70mL+2％利多卡因5mL，做局部浸潤麻醉（總用量1％普魯卡因不得超過1g）。胎兒娩出后靜脈注射杜氟混合液2～3mL（哌替啶100mg+氟哌啶5mg）。此法鎮痛效果欠佳，容易引起血壓升高，目前妊高征患者極少應用。

1.2.2 椎管內麻醉

1.2.2.1 連續硬膜外阻滯 患者入手術室后，監測血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，取左側臥位，自L2～3間隙穿刺，成功后向尾端注局麻劑3mL實驗量觀察5min，無腰麻反映，根據患者情況再注8～10mL的麻醉劑，向頭端置管3cm，平臥后調節麻醉平面至T8，開始手術。對妊高征患者，硬膜外麻醉是較為理想的麻醉，此法手術視野區鎮痛及肌肉松弛的效果均佳，從而為剖宮產的手術條件做充分準備，經胸腰段對交感神經予以阻滯，能夠解除妊高征引起患者全身小動脈的痙攣，并降低血壓，有效控制抽搐，以及減輕患者心臟負荷。在向硬膜外腔注藥時產婦最好取左側臥位，局麻藥的用量，因人而異。

1.2.2.2 腰麻-硬膜外聯合阻滯 用B-D聯合腰麻-硬膜外穿刺針從L2～3間隙穿刺，當針在硬膜外腔穿刺成功后，經硬膜外穿刺針腔引進腰麻穿刺針，行蛛網膜下腔穿刺，待有腦脊液流出后，注入布比卡因5mg或者利多卡因30mg。退出腰麻針后，再經硬膜外穿刺針向頭端置管3cm，平臥后，調控麻醉平面，控制麻醉平面T8左右。若腰麻的阻滯平面不夠可由硬膜外導管繼續注2％利多卡因來彌補。手術結束時經硬膜外導管注入嗎啡1～2mg+注射用水5～10mL，做術后鎮痛。

表1 3組患者術后的轉歸與新生兒情況的分布（±s）

表1 3組患者術后的轉歸與新生兒情況的分布（±s）

組別 入住ICU［n（％）］住院天數（d）感覺阻滯起效時間（min）術后SBP（mm Hg）術后DBP（mm Hg）并發癥［n（％）］麻醉效果（％）硬膜外麻醉 18（69.2） 13±2 129.89±14.76 131.06±10.95 80.62±10.31 0 20（76.9）腰硬膜外腔聯合麻醉 4（25.0） 11±3 65.15±8.41 136.34±9.67 80.18±8.17 0 14（87.5）全麻 6（60.0） 14±2 56.7±6.32 142.01±13.08 87.07±10.85 4（40.0） 10（100.0）

1.2.2.3 全身麻醉 當患者若出現嚴重抽搐與昏迷（除外高血壓腦病）以及前置胎盤或胎盤早剝，出現急性胎兒窘迫（臍帶脫垂或者受壓）需要迅速娩出胎兒時，可考慮用全身麻醉。全麻時患者平臥右側臀部墊一小枕抬高15°～30°將子宮推向左側，以免發生或減輕仰臥位低血壓綜合征。同時為了避免出現返流誤吸，在術前予以30mL 0.3％的枸櫞酸鈉以及150mg的西咪替丁口服。選用快速誘導壓迫環狀軟骨氣管插管，硫賁妥鈉劑量限于4mg/kg，用N2O∶O2（1∶1）加0.5％含氟吸入麻醉藥維持，至少吸入50％O2，避免過度通氣以免影響胎盤血流。胎兒娩出前不可用麻醉性鎮痛藥，取出胎兒前5min停用吸入麻醉藥吸入純氧，待胎兒娩出后再加深麻醉。在胎兒娩出后即應用10U的催產素靜注，同時以10U的催產素進行靜滴維持，并密切觀察患者的血壓變化。用肌松藥應慎重，必須進行神經刺激監測。盡管全麻下降生，多數新生兒神經系統的評分要較行區域阻滯患者低，但24h之后則能夠恢復正常。在做全身麻醉之前應注意患者的凝血狀態是否正常［4］。

1.3 監測

麻醉效果判定：麻醉誘導平穩、無躁動、無嗆咳及血液動力學的變化，插管順利無損傷，無不良反應并發癥。記錄入住ICU率、住院天數、感覺阻滯起效時間，術后常規監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、術后并發癥、麻醉效果。

1.4 統計學處理

2 結果

3組患者年齡、妊娠周數、體重和住院天數等一般資料具有統計學可比性。應用硬膜外麻醉患者ICU的入住率與住院時間，感覺阻滯的起效時間與術后并發癥的發生率較其他兩種差異有統計學意義（P＜0.05）。術后的轉歸與新生兒情況的分布見表1。

3 討論

3.1 妊高征患者的麻醉與注意問題

重度妊高征的特點：血壓≥160/110mm Hg，尿蛋白++～++++，或者24h尿內蛋白量＞5g，伴有自覺癥狀。如果出現溶血，肝功能明顯異常及血小板減少，可診斷為HELLP綜合征，此征是特殊的嚴重的先兆癥子癇。李文等［2］認為，選擇剖宮產為搶救出現重度妊高征的孕婦以及圍產兒最有效的手段，適當的時間終止妊娠則是治療妊高征的重要手段之一，能夠將圍產兒的存活率有效提高。目前國內外治療妊高征的方法是在“解痙”的基礎上“擴容”，在“擴容”的基礎上“利水”［3］。解痙藥物首選硫酸鎂，降壓藥有肼苯噠嗪、拉貝洛爾、哌唑嗪、酚妥拉明、硝酸甘油、心得安、甲基多巴和可樂定等。因此麻醉前，必須詳細了解患者應用各種藥物的時間和劑量，注意藥物對胎兒和母體全身的影響，防止麻醉中發生血壓、呼吸等各個方面的嚴重變化。另外孕婦一般術前采用低鹽、限制水的入量和利尿劑的應用，麻醉時應注意水電解質的平衡，如有異常應予以糾正。

3.2 麻醉藥物產生的影響

巴比妥類：較容易透過其胎盤屏障，在分娩時予以大劑量的應用后，能夠引發胎兒的呼吸抑制，能夠引起昏睡與拒食，所以硫賁妥鈉所用的誘導劑量需限制在每公斤體重4mg以內。

吸入麻醉藥：較高濃度情況下，能夠引起母體的低血壓以及子宮的血流減少，當透過胎盤屏障，則直接作用在胎兒的神經系統，能夠引起胎兒抑制。

麻醉性鎮痛藥：在分娩前4h內給母體應用嗎啡或哌替啶，可導致新生兒呼吸抑制，曲馬多雖鎮痛作用較嗎啡弱，但副作用也少，用于產婦較安全。

肌松藥：選用非去極化的肌松藥，于正常的pH時，其離子化的程度較高，也不易透過其胎盤屏障。盡管琥珀膽堿能夠透過胎盤，由于會被母體以及胎兒的血漿脂酶水解，也不至于引起新生兒的不良影響。

局麻藥：利多卡因或甲哌卡因，用于分娩時硬膜外阻滯，可誘發暫時而輕度的新生兒神經行為異常，丁哌卡因、普魯卡因或依替卡因則不會引起。羅哌卡因的作用于丁哌卡因相似但是對運動神經阻滯較弱，適于分娩鎮痛。總之麻醉中選用適當的麻藥，是對母子安全的保障。

綜上所述，選擇種麻醉方法，患者剖宮產完成分娩后，均存在先兆子癇以及子癇的危險，所以術后需至少予以24h的監測，并及時予以降壓藥物以及抗驚厥藥物，同時監測患者血容量。

［1］鄒文學.妊娠高血壓綜合征的剖宮產與麻醉探討［J］.中外醫學，2008，27（33）：7-8.

［2］李文，陳漢文.硬腰聯合麻醉在妊高癥剖宮產術中的應用［J］.中國醫學工程，2010，18（2）：148-149.

［3］熊瑋.不同麻醉藥在妊高征剖宮產術中的效果分析［J］.求醫問藥，2011，9（7）：221.