改良吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療痔31例

阮紅平 鄭四喜 鐘勇劍

(湖北云夢縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 432500)

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）是一種簡便有效治療中重度痔的方法。操作時重要的一環(huán)是在肛鏡縫扎器的引導(dǎo)下做齒狀線上2.0cm以上的直腸黏膜荷包縫合，但荷包縫合深淺高低難以掌握。2007年9月至2011年5月，我們改用免肛鏡縫扎器的吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療中重度痔31例，獲得滿意療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例，年齡22～68歲，病程2～22年。按2004年中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組制訂的標準分度：Ⅲ度痔12例(38.7%)，Ⅳ度痔17例(54.8%)，直腸黏膜脫垂2例(6.5%)。31例均為環(huán)形痔患者，無注射治療史，其中2例(6.5%)10年前行傳統(tǒng)痔手術(shù)，8例(25.8%)術(shù)前合并嵌頓性痔；直腸黏膜脫垂病例中1例是老年女性，1例是脊柱手術(shù)后1.5年便秘患者。所有病例經(jīng)藥物治療無效，均有便中、便后不適，影響日常生活。

1.2 方法 取截石體位，選用椎管內(nèi)麻醉，有脊柱手術(shù)史者宜采用全麻插管。肛管擴張器的置入很重要，應(yīng)保證其內(nèi)口的邊緣在齒狀線上方1.5～2.0cm。兩種方法可以幫助確定，一種是通過透明的肛管擴張器直接觀察；另一種是通過直腸黏膜走向來判斷。借助肛塞調(diào)整，通過收緊固定線的程度來調(diào)節(jié)和固定肛管擴張器到合適的位置。用1-0絲線于距肛管擴張器內(nèi)口邊緣約0.5cm(雙荷包時第一個荷包應(yīng)距1.5cm左右)近端處，約3點處，選擇縱向黏膜皺襞間凹陷處進出針，其深度不超過肛管擴張器外表面所在的平面。于3點方向位進針，針尖從6點方向位出來未接出時，可試著上下輕微移動未松開的持針器，看圓針的活動度判別是否縫針掛到肌層、前列腺或陰道后壁等。依上述要領(lǐng)順時針做一完整的荷包，做雙荷包時，前述的位置做好第一個荷包后，剪斷兩根肛管擴張器的固定線，調(diào)整肛管擴張器略退出，順利在第一個荷包遠端0.5～0.8cm處做第二個荷包，剩下步驟同常規(guī)術(shù)式完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組病例均一次切除吻合成功，術(shù)中荷包縫合深度及層次確切，吻合口處于理想低位，切下的黏膜環(huán)均勻，平均寬度2.5cm(2.0～3.0cm)，平均手術(shù)時間15分鐘（10～20分鐘），平均出血量5ml（1～10ml），痔塊回縮滿意，未出現(xiàn)環(huán)切太淺或釘合不全、術(shù)中及術(shù)后大出血、吻合口狹窄等。單荷包縫合28例(90.3%)，雙荷包縫合3例(9.7%)。切除的標本送檢均為直腸黏膜及黏膜下層組織，未見肌層組織。

2 討論

PPH環(huán)狀切除痔上方的直腸黏膜，并同步完成切口吻合，使脫垂的肛墊回縮復(fù)位，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，同時阻斷痔區(qū)的部分血液供應(yīng)，從而促進術(shù)后痔體萎縮。可見，PPH成敗的關(guān)鍵在于荷包縫合的操作上，荷包縫合的深淺和荷包的位置至關(guān)重要。

2.1 免肛鏡縫扎器時操作要點 ①術(shù)野有所擴大，使用的圓針比用肛鏡縫合器時的大，有時3針即可完成荷包縫合。②直腸下段的黏膜層因良好的麻醉和截石體位的重力作用處于松弛狀態(tài)，突出填塞腸腔，好像與肌層分離，層次清楚，進針時深度只要不超過肛管擴張器內(nèi)口外表面所在的平面，加上前述的判別縫針深淺的辦法，可保證縫針進出的最佳層次。③因為層次到位，拉到吻合器套管里的黏膜就多，即使荷包縫合針距不勻，也能環(huán)切下均勻的黏膜圈，平均寬度2.5cm，毫不遜色于雙荷包的效果。本組90.3%的病例采用單荷包縫合治愈。④腸腔被占據(jù)，近端術(shù)野顯露受限，荷包難以做到高位，能做一個理想的低位，荷包的高低位置適當，確保脫垂的肛墊回縮復(fù)位滿意。

2.2 不足之處 ①進針有血腫時無法壓迫控制，會影響術(shù)野及操作;②荷包縫合不在同一平面致術(shù)后吻合口狹窄;③雙荷包操作上會有難度。

2.3 預(yù)防或解決不足之處的方法 ①直腸縱形皺襞間凹陷處進出針，盡量避開3、7、9點血管走向處；用更大的針盡量少的針數(shù)完成荷包；進出針只求層次準確，一氣呵成，針距不滿意可出來后再縫一針，不能在一處反復(fù)進出針，以免血腫形成或增加出血量。②肛管擴張器位置調(diào)節(jié)好后，要固定可靠，荷包縫合以其內(nèi)口邊緣為參照物，能保證縫合在一個垂直直腸縱軸的平面上。③荷包縫合的層次可靠，能保證環(huán)切下的黏膜圈寬度滿意；少數(shù)必須做雙荷包的也能做到。本組2例直腸黏膜脫垂患者直接行雙荷包縫合成功，1例Ⅳ度痔患者術(shù)野顯露不夠，通過調(diào)整肛管擴張器的深淺，順利完成手術(shù)。