腹腔鏡膽囊切除術后并發膽漏的原因分析

徐仁平 徐根才

（1.上海市浦東新區書院醫院，上海 201304；2.上海市浦東新區光明中醫醫院外科，上海 201300）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）與傳統的開放性膽囊切除術（open cholecystectomy，OC）相比，具有許多優點。近年來，隨著醫師操作技術水平的不斷提高以及經驗的日益積累，LC并發癥的發生率不斷下降。LC的手術并發癥包括膽管損傷、膽漏等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1994年6月—2012年6月上海市浦東新區光明中醫院行LC術且有完整紀錄的4860例患者中，20例患者術后并發膽漏。其中，男性4例，女性16例；年齡24～64歲，平均44.8歲。本組患者均為結石性膽囊炎而行擇期LC的患者，其中8例患者膽囊壁纖維化及增厚或膽囊Calot三角纖維性粘連；1例大網膜與膽囊及肝緣廣泛粘連。

1.2 膽漏發生的部位、原因、程度 20例LC術后并發膽漏的患者中，膽囊管或膽管前壁分離致裂傷4例；大網膜與肝前緣粘連分離不完全，牽引膽囊底部時在剪切力的作用下致肝緣撕裂1例；膽囊管夾閉不全或鈦夾滑脫出現膽囊管殘端致膽漏9例；右副肝管損傷行兩斷端結扎致膽漏2例；膽囊床毛細膽管漏4例，其中包括延遲性（LC術后2個月）膽汁樣包裹性積液（約1500 mL）1例，推測為膽囊床毛細膽管漏所致。

1.3 膽漏的治療 10例患者在LC術中放置預防性腹腔引流管，除2例引流不暢外，其余8例每日引流膽汁量平均為100～300 mL，1例每日膽汁引流量大于500 mL。2例引流不暢者和10例LC術中未置腹腔引流管者（共12例）均經再手術治療。

2 結 果

LC術中置預防性腹腔引流管的10例患者中，除2例引流不暢再手術外，8例引流通暢，引流3～21 d后痊愈。2例引流不暢者及10例LC術中未置腹腔引流管的患者共12例，均經再手術治療后痊愈，其中4例毛細膽管漏患者分別于LC術后2、4、5 d和2個月行腹腔引流，3～5 d后痊愈；1例右肝緣裂傷的膽漏患者于LC術后3 d行肝臟縫合修補后痊愈；其余7例都于LC術后2～10 d分別行膽囊管結扎或縫扎、膽管縫扎、膽總管“T”管引流、腹腔引流等二次手術。20例患者均治愈，隨訪2年，未發生后遺癥。

3 討 論

LC手術并發膽漏較為常見，本組4860例行LC的患者中，20例發生膽漏，膽漏發生率為0.43%。鄒聲泉[1]報告為0.72%，劉國禮[2]報告為0.14%。

3.1 LC術后膽漏發生的原因和預防 本組患者中，膽漏多發生在LC開展的早期，并發膽漏的原因包括：醫源性損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾滑脫、先天性解剖變異，且醫師處理不當以及膽囊床毛細膽管漏。

關于膽漏的預防方法：（1）嚴格掌握LC手術指征，對膽囊纖維化、結石嵌頓于膽囊頸部致膽囊Calot三角纖維粘連者，應及時中轉開腹手術；（2）LC術中操作有一定難度時，建議從膽囊底部起進行剝離至膽囊完全游離，僅剩膽囊管施斷離時則采用順行膽囊切除法。在未辨識清楚膽囊管和膽囊動脈之前不應草率離斷任何組織結構 ；（3）剝離膽囊應盡量貼緊膽囊壁，以鈍性分離的方法操作，尤其在處理膽囊Calot三角時，盡量避免使用電鉤分離和電凝；（4）對組織辨別不清時應避免用分離鉗進行銳性操作。本組多例膽管裂傷者都是由于分離不當引起的；（5）膽囊周圍或右肝緣廣泛粘連時應分離徹底，避免操作不當而撕裂肝臟，損傷處應行縫合修補；（6）副肝管損傷時應進行縫合修補術或膽管置管引流術或膽管空腸Roux-Y吻合術。采用斷端結扎的方法多數會引起膽漏。本組1例右副肝管損傷者，行縫合修補、膽管“T”管引流而痊愈；（7）對膽囊管殘端的處理，上夾應確實、完全。對于膽囊殘端保留2枚夾子或夾子外保留較多殘留組織的患者，尤其對膽囊管增粗或纖維化變硬者，應施以帶扣夾子或行縫扎；（8）對于手術難度高，情況復雜的患者應在術畢放置腹腔引流管，以利于引流、減壓、觀察和治療；（9）如LC術中發現異常膽汁溢出時，應中轉開腹以探明原因，然后放置腹腔引流管或用正確術式處理；（10）膽囊炎急性發作的患者應在發病72 h內進行LC手術，超過72 h者則行抗炎解痙等治療，待局部炎癥水腫消退且病情穩定后擇期手術。黃潔夫[3]認為，急性膽囊炎的診斷一經確立應立刻行LC；延遲手術會使炎性反應加重，并形成新的血管性粘連，從而增加了LC的操作難度。

毛細膽管膽漏在臨床實踐中難以預料和防范。本組患者中，發生毛細膽管膽漏4例，原因是術中電凝膽囊床毛細膽管時形成焦痂，術后焦痂逐漸脫落引起膽漏；2例在出院后突發上腹痛再次入院手術，1例LC術后上腹痛持續不緩解而再次手術。

3.2 膽漏的診斷和治療 在LC術中放置腹腔引流的患者，如術后發生膽漏，在遵循上述原則的前提下，只要保持腹腔引流通暢，即可獲得痊愈。本組10例LC術中放置腹腔引流的膽漏患者中，8例痊愈，2例引流不暢者行再次手術。對于引流的膽汁量大且長期不愈的患者，應經腹腔引流管行膽管造影或經內鏡逆行胰膽管造影等，以了解膽管遠端有無結石及其他情況存在，必要時行內窺鏡下十二指腸乳頭切開取石術或行鼻膽管引流。對于腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影、經內鏡逆行胰膽管造影等檢查結果提示膽管閉塞的患者，則開腹行膽管“T”管引流或早期行膽管空腸ROUX-Y吻合術等。腹腔引流不暢且具有腹痛、全身發熱等癥狀以及有腹膜炎體征、腹腔穿刺術見膽汁的患者，也應立即行再次手術，根據具體情況選擇合適的術式。

LC術未放置腹腔引流的患者，如術后腹痛持續不止，甚至出院后突然發生持續性劇烈腹痛，有腹膜炎體征，腹部B超、CT等檢查結果顯示患者腹腔有積液，腹腔穿刺術見膽汁，應立即再次手術。根據術中探查情況選擇結扎、縫扎、修補、膽管引流和腹腔引流等手術方式，患者多可獲得痊愈。對LC術后出現黃疸的患者，應行經內鏡逆行胰膽管造影檢查，視情況行單純腹腔引流或其他術式。近年來，張成等[4]采用腹腔穿刺置管或穿刺置管加內鏡下鼻膽管引流的方法治療LC術后并發膽漏的患者，療效較好，值得借鑒和采用。

[1]鄒聲泉，主編.實用腹腔鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：327.

[2]劉國禮，主編.現代微創外科學[M].北京：科學出版社，2003：135.

[3]黃潔夫，主譯.肝膽胰外科學[M].北京：人民出版社，2010：515，520，521.

[4]張 成，王 羊，安東均.腹腔鏡膽囊切除術后遲發性迷走膽管漏的預防及處理[J].中國微創外科雜志，2012，12（1）：40.