腔隙性腦梗死病情進展的危險因素分析

陳蘭蘭 張嫻嫻 葉青 李曉波 朱艷 徐林根

（1.江蘇省蘇北人民醫院神經內科，江蘇 揚州 225001；2.復旦大學附屬金山醫院耳鼻咽喉科，上海 201508）

多數腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI），患者的臨床癥狀較輕，預后良好[1]。約四分之一的LI患者會出現病情進展，這部分患者預后較差[2]。只有在早期對進展性腦梗死患者的病情進展作出預測，才能及時采取有效治療措施，改善患者預后。本研究旨在通過比較進展性LI與非進展性LI的特點，尋找與LI病情進展相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月—2012年6月在江蘇省蘇北人民醫院住院的急性LI患者中，258例24 h內頭顱MRI彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列中急性梗死病灶的直徑≤15 mm，其中男性166例，女性92例；平均年齡（66.2±11.1）歲。采用美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對患者的運動功能進行評價。將入院14 dNIHSS評分加重≥1分患者作為進展組 （n＝38），余為非進展組 （n＝220）。進展組中57.9%（22／38）的患者于發病48 h內進展，26.3%（10／38）于發病1周內進展，15.8%（6／38）于發病1～2周內進展；進展組的NIHSS評分為（4.6±3.5）分（1～19分）。急性LI的診斷以全國第四屆腦血管疾病學術會議中的診斷標準為依據[3]。排除標準：（1）大動脈粥樣硬化型腦梗死；（2）心源性腦梗死，包括人工心臟瓣膜，心房顫動伴或不伴二尖瓣狹窄，病態竇房結綜合征，4周內患有心肌梗死，左心房、左心耳、左心室血栓，擴張性心肌病，心室壁運動不能，左心房黏液瘤，感染性心內膜炎等；（3）明確原因的腦梗死、高凝狀態、血液系統疾病、非動脈硬化性血管病、吸食毒品等；（4）嚴重心肺等重要臟器疾病；（5）臨床資料不全。

1.2 方法 收集以下資料：患者性別、年齡、病史，包括高血壓[既往有高血壓史，或入院后至少持續2周收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mm-Hg]、糖尿病[既往糖尿病史，或入院后至少2次空腹血糖≥7.0mmol／L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L]、冠心病以及卒中史；吸煙史（平均每天吸煙量≥20支，連續10年以上或總量相當）；酗酒史（每周至少飲酒1次或折合攝入的乙醇含量≥150 g，或平均每天攝入的乙醇含量≥40 g）。入院后首次血清學檢查包括血常規、凝血常規、腎功能、血脂、血糖、血同型半胱氨酸。腦梗死病灶直徑根據MRI的DWI序列中最大橫截面的最長直徑計算。所有患者入院后6 h內進行NIHSS評分，發病30 d后再次行NIHSS評分及改良Rankin量表（modify Rankin scale，mRS）評分。病情進展性加重的患者，再次予以NIHSS評分。所有患者均采取抗血小板聚集、控制血壓和血糖的治療并應用他汀類藥物。

所有入組患者均行頸部血管彩超及顱內多普勒血流圖檢查，并判斷血管斑塊及狹窄是否為腦梗死病灶的責任血管。判斷標準：前循環供血區病灶以同側的大血管狹窄為責任血管，后循環供血區病灶以椎基底動脈系統的大血管病變為責任血管。采用GE LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀探測雙側頸總動脈、頸內動脈、椎動脈的血管結構、內徑。觀察頸內動脈有無粥樣硬化斑塊以及血管管腔的狹窄程度和有無閉塞。采用VIASYS CompanionⅢ 經顱多普勒超聲（TCD）經顳窗和枕窗探查顱內動脈。TCD異常的標準：血管狹窄表現為血流速度明顯增快，大腦中動脈快于正常上限值20 cm／s以上，大腦前動脈、大腦后動脈、基底動脈、椎動脈高正常上限值15 cm／s以上或快于對側同名血管20～25 cm／s，局限性血流速度增快，血流頻譜紊亂，頻窗消失，渦流伴雜音。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。定量資料結果以均數±標準差表示，采用t檢驗進行單因素分析；定性資料結果以例數（%）表示，采用χ2檢驗進行單因素分析。對于單因素分析有意義的因素，進一步采用Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各因素預測的臨界值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

進展組中，男性21例，女性17例；合并高血壓31例，合并糖尿病14例，吸煙8例，酗酒1例；非進展組中，男性145例，女性75例；合并高血壓179例，合并糖尿病63例，吸煙62例，酗酒23例。兩組患者入院時NIHSS評分比較差異無統計學意義，但30 d后進展組的NIHSS評分及mRS評分顯著高于非進展組（P＜0.01）。見表1。

表1 進展組與非進展組病情評估比較

單因素分析顯示，兩組患者梗死病灶直徑、血小板計數及收縮壓水平的差異均有統計學意義（P＜0.05），其余因素在兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）；將這3個因素進一步行Logistic回歸分析顯示，兩組患者梗死病灶直徑及收縮壓水平的差異有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01），而血小板計數的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。繪制ROC曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC），可見梗死病灶直徑＞10 mm及收縮壓＞165 mmHg的LI患者易出現病情進展，見表3。

表2 LI進展組與非進展組一般情況比較[n（%）]

表3 LI病情進展危險因素的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結果顯示，LI進展組與非進展組患者入院時NIHSS評分差異無統計學意義，說明入院時兩組患者病情程度相似；但30 d后進展組患者NIHSS評分及mRS評分顯著高于非進展組患者，說明進展組的預后顯著差于非進展組。

目前對進展性腦梗死的病因及發病機制的研究較多，已發現的危險因素有高血壓、糖尿病、腦水腫、動脈狹窄、發熱、入院時病情嚴重程度、病毒感染等[4]。根據國內外既往報告的結果，本研究采用單因素分析對28個因素進行篩選，發現進展組患者腦梗死病灶直徑、血小板計數及收縮壓水平與非進展組患者比較，差異均有統計學意義；而兩組間年齡、性別、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、酗酒、中性粒細胞數、血脂、D-D聚體、責任血管斑塊、責任血管狹窄等因素的差異均無統計學意義。將篩選出的3個危險因素進一步作多因素Logistic回歸分析，結果顯示梗死病灶直徑及收縮壓水平與LI病情進展密切相關，可作為LI是否進展的預測因子。

關于LI進展的早期 MRI改變，國外報告[5－6]認為，放射冠區的LI易出現病情進展，紋狀體的LI病灶也是病情進展的一個重要預測因子；早期MRI，包括T2 WI或DWI圖像中相對大的梗死病灶是LI病情進展的一個重要危險因素。本研究中，盡管入院時DWI顯示進展組與非進展組LI患者病灶直徑的差異有統計學意義，但入院時兩組患者NIHSS評分的差異無統計學意義，目前對此尚難以解釋，可能與較大病灶易導致缺乏良好側枝循環的穿支動脈末端發生再次閉塞有關[7]。

高血壓是腦梗死最主要的危險因素。有研究[8]報告，收縮壓對缺血性卒中有直接的影響，收縮壓下降，病情易發展為進展性腦梗死。血壓下降后致進展性腦梗死的機制可能是在腦動脈硬化的基礎上，大血管病變導致狹窄遠端血流灌注下降，從而使梗死動脈的血栓更易向近心端發展，更多血管分支被阻塞，梗死范圍加大，病情加重。然而，這些研究基本都是基于大動脈粥樣硬化型腦梗死，LI與大動脈粥樣硬化型腦梗死的發病機制有顯著差異，故推測兩者在血壓導致梗死進展的機制上亦有所差別。本研究顯示，LI進展組患者的收縮壓水平顯著高于非進展組患者，這可能是由于LI源于終末小動脈的脂質玻璃樣變。因此，對血壓偏高的LI患者應嚴密監測LI患者的血壓，需密切觀察病情的進展。

血管斑塊及狹窄的發生率與腦梗死發生進展的密切關系已得到公認，但目前對于LI和血管狹窄及斑塊的關系仍存爭議[9]。本研究中血管檢查的結果顯示，兩組患者血管斑塊及狹窄的發生率的差異無統計學意義，這進一步提示LI病情進展有其獨特的病理機制，斑塊的再脫落或者栓子的再生長可能不是引起LI病情進展的病理機制。

綜上所述，腦梗死病灶直徑及收縮壓水平是LI病情進展的預測因子。對梗死病灶直徑＞10 mm及收縮壓＞165 mmHg的LI患者，需密切關注其病情變化，及時發現患者的病情進展，以最大程度降低致殘率。

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