喉接觸性肉芽腫15例診治分析

劉暉 王晉平 楊穎 景陽 李世東

（陜西省人民醫院耳鼻咽喉科，陜西 西安 710068）

喉接觸性肉芽腫發病原因復雜，臨床比較少見，容易誤診，治療比較棘手，易復發。我院2006年6月—2011年6月收治15例喉接觸性肉芽腫患者，現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例喉接觸性肉芽腫患者中，男性14例，女性1例；年齡22～61歲，平均39歲；病程2個月～2年；其中教師8例，干部4例，農民2例，學生1例。臨床表現包括：咽部異物感14例，聲音嘶啞9例，咽喉痛5例，刺激性咳嗽4例，胃食管反流3例。病因包括：過度用嗓10例，吸煙10例，飲酒6例，反酸3例，有插管病史2例。喉鏡檢查：肉芽腫均位于喉腔后部，呈灰白色或粉紅色，基底廣，或呈分葉狀，雙側聲帶運動正常；其中位于左側8例，右側5例，雙側2例。

1.2 治療方法 13例患者在顯微喉鏡下用CO2激光切除肉芽腫，術后在切除灶局部用激素霧化治療2周；2例患者采用保守治療，對肉芽腫用激素霧化，同時口服奧美拉唑，每天20 mg，持續治療3個月；所有患者均同時注意聲帶休息，戒除煙酒及避免刺激性飲食。所有患者均定期門診復診，隨訪時間1～5年。

2 結 果

行手術治療的13例中，術后3個月內復發5例，行二次手術，隨訪至今未見復發，典型病例見圖1。術后病理學檢查：均可見明顯肉芽組織，炎性反應細胞浸潤和毛細血管增生；復發者的病理學檢查還可見組織纖維化，并伴有黏膜上皮潰瘍。2例經保守治療患者，門診病理學檢查可見肉芽組織及炎性反應細胞浸潤，隨訪觀察1年未見明顯好轉，其中1例為溺水后插管雙側肉芽腫患者，見圖2。

3 討 論

1928年，Jackson[1]首次報告了喉接觸性肉芽腫，其為一種非腫瘤性肉芽增生性慢性炎性反應病變，好發于聲帶突頂部及其附近，也稱為聲帶突肉芽腫、非特異性肉芽腫或消化性肉芽腫。

喉接觸性肉芽腫的病因目前尚不明確，其可能的病因有：（1）用聲過度：發聲時，杓狀軟骨不斷與破損的黏膜組織接觸，使之難以愈合，導致肉芽組織增生。本組15例中，有10例為用聲過度，說明肉芽腫形成與用聲過度有明顯關系；（2）氣管插管：全麻時氣管插管于后聯合處，與雙側聲帶突接觸，造成聲帶突黏膜的損傷。長時間留置插管是引起聲帶突黏膜損傷的重要因素。本組中2例有插管病史；（3）胃食管反流：胃酸反流至喉咽部，可在其皴裂及聲帶后部產生類似消化性潰瘍的黏膜炎性反應，引起刺激性咳嗽，最終形成肉芽腫。本組有3例患者發病與此有關；（4）其他：習慣性清嗓、吸煙、變態反應、感染及鼻腔分泌物下流入咽喉等。

本組15例患者中14例為男性，以中年人為主。說明喉接觸性肉芽腫好發于中年男性，與Carroll等[2]報告一致。其認為男性的嗓音隨著年齡增長而變化較大，導致聲帶活動增加，從而加重了聲帶突原有的病變。

喉接觸性肉芽腫的特征性臨床表現有：咽喉異物感，不同程度的聲音嘶啞，聲音低沉，咳嗽，不自主的清理咽喉動作及咽喉部疼痛等，尤其在發聲、咳嗽或清理咽喉時疼痛更明顯。病灶局部表現為杓狀軟骨聲帶突內側或上方邊緣蒼白色或淡黃色帶蒂的腫塊，也可呈深紅色、分葉狀、基底廣的腫塊。病變也可呈一張口的龕狀，恰好容納對側的聲帶突。

喉接觸性肉芽腫的病理表現為黏膜被覆復層鱗狀上皮，固有層內毛細血管和成纖維細胞增生，各種炎性細胞浸潤，肉芽形成[3]。柯朝陽等[4]報告18例喉接觸性肉芽腫患者的病理表現均呈典型炎性肉芽腫，表現為黏膜潰瘍、纖維細胞及毛細血管增生、大量炎性細胞浸潤；其中1例尚見少量異型細胞。所以，對于診斷為喉接觸性肉芽腫的患者仍應重視病理學檢查，以防止漏診有惡變傾向的病例。

由于喉接觸性肉芽腫手術后的復發率高，其早期治療仍以內科保守治療為主，包括聲帶休息、嗓音矯正治療、抗胃食管反流治療等。手術不作為首選治療方法，但對于保守治療無效的患者仍需手術。如何提高手術的治愈率一直是耳鼻咽喉科醫師所關注的問題。本組13例患者采用CO2激光手術及術后保守治療，雖5例復發，但再次手術后療效滿意；而經保守治療的2例，隨訪1年，病變未見明顯變化。說明手術聯合保守治療是臨床有效的方法。

在甲杓肌內注射肉毒桿菌毒素A也是喉接觸性肉芽腫早期的治療方法[5]，其原理是麻痹同側的甲杓肌，減輕雙側聲帶突的撞擊；缺點是注射后數月會有一側聲帶麻痹，患者不易接受，目前應用較少。對于反復復發的病例，采用手術配合小劑量放療可取得較好的療效[6]。

綜上所述，喉接觸性肉芽腫的病因多樣，應根據病因制定綜合治療方法才能有效防止肉芽腫的復發，提高治愈率。

[1]Jackson C.Contact ulcer of the larynx[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1928，37：228-230.

[2]Carroll TL，Gartner-Schmidt J，Statham MM，et al.Vocal process granuloma and glottal insufficiency：an overlooked etiology？[J].Laryngoscope，2010，120（1）：114-120.

[3]Garcia Martins RH，Hernandes Dias N，Carvalho dos Santos D，et al.Clinical histological and electron microscopic aspects of vocal fold granulomas[J].Braz J Otorhinolaryngol，2009，75（1）：116-122.

[4]柯朝陽，羅樹青，劉明，等.18例喉接觸性肉芽腫的臨床病理分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，12（21）：545-547.

[5]Orloff LA，Goldman SN.Vocal fold granuloma：successful treatment with botulinum toxin[J].Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121（4）：410-413.

[6]Wang J，Shi M，Xia Y，et al.Three-dimensional conformal radiation therapy for refractory laryngeal granuloma[J].Tumori，2011，97（3）：345-349.