乳腺癌的兩種改良根治術的效果比較

蔡俊鋼 張宏偉 莊一心 吳生 彭志勇 石穎 王紅 盧韶華

（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院普外科，上海 201700；2.復旦大學附屬中山醫院普外科，上海 200032；3.復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032）

乳腺癌治療的基本原則是以手術為主的綜合治療。近年來，乳腺癌的手術方式已從根治術和擴大根治術逐步發展為改良根治術和保留乳房手術[1]，而改良根治術仍是目前國內浸潤性乳腺癌患者的首選治療方法。傳統的改良根治術有兩種術式，一種是保留胸大肌和胸小肌的Auchincloss術式，便于清掃腋窩胸小肌外側和后方的淋巴結，但由于顯露困難，對胸小肌內側淋巴結清掃不便或不徹底。另一種是保留胸大肌而切除胸小肌的Patey術式，該術式對腋窩的3組淋巴結的清掃都較方便，但切除胸小肌易損傷胸外側神經或其分支，手術創傷大于Auchincloss術式，并易造成胸大肌纖維部分萎縮等術后并發癥，因此臨床應用較少。本研究對比分析了兩種手術方式的效果和并發癥，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月—2010年12月，復旦大學附屬中山醫院青浦分院收治可手術治療的浸潤性乳腺癌163例，均為女性，其中Auchincloss手術67 例（41.1%），Patey 手術 96 例 （58.9%）。Auchincloss組患者年齡31～80歲，Patey組為35～80歲，差異無統計學意義（P＞0.05）。腫瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期Auchincloss組依次為6例（9.0%）、56例（83.6%）和5例（7.4%）；Patey組依次 為 5 例 （5.2%）、84 例 （87.5%）和 7 例（7.3%），差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組Ⅲa期的病例TNM分期均為T3N1M0。

1.2 手術方法 以胸小肌為標志將腋窩淋巴結分為3組：胸小肌外側為Ⅰ組，胸小肌后方為Ⅱ組，胸小肌內側為Ⅲ組。Auchincloss組采用Auchincloss術式，切除乳房，清掃Ⅰ、Ⅱ組淋巴結和脂肪組織，保留胸大肌和胸小肌，腋窩及胸骨旁各置1根負壓引流管，傷口加壓包扎。Patey組采取Patey術式，除了切除乳房和腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結和脂肪組織外，加做胸小肌切除，并清掃Ⅲ組淋巴結，其他處理同Auchincloss組。

1.3 術后綜合治療 兩組患者術后均按美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南進行化療、放療及內分泌治療，化療采用CMF（環磷酰胺＋氨甲蝶呤＋氟尿嘧啶）或CEF（環磷酰胺＋表柔比星＋氟尿嘧啶）或CAF（環磷酰胺＋多柔比星＋氟尿嘧啶）方案，21 d為1個周期，共6個周期。對腋窩淋巴結陽性及腫瘤直徑＞5 cm者，行患側胸壁＋腋窩＋同側鎖骨上區放療，45～50 Gy，分5周完成，與化療序貫進行；對雌激素受體（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受體（progestogen receptor，PR）檢測陽性者給予三苯氧胺口服5年。

1.4 觀察指標 觀察術后并發癥發生情況，包括皮下積液、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、同側上臂運動受限等。統計淋巴結清掃數及第Ⅲ組淋巴結清掃數，第Ⅲ組淋巴結轉移率及其與第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結轉移的關系。隨訪兩組3年總生存率。

1.5 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。分類資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后并發癥比較 163例患者均按計劃完成治療并隨訪。并發癥發生率Auchincloss組為32.8%（22例），Patey組為36.5%（35例），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后并發癥比較[n（%）]

2.2 兩組淋巴結清掃數比較 術后淋巴結轉移采用常規染色和角蛋白染色兩種方法觀察。Auchincloss組清掃淋巴結共計1112枚，平均每例16.4枚，淋巴結轉移陽性病例37例，占54.1%。Patey組清掃淋巴結共計1514枚，平均每例16.1枚，淋巴結轉移陽性病例64例，占66.7%。兩組平均淋巴結清掃數無統計學意義，而淋巴結轉移陽性率Patey組較Auchincloss組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 Patey組中第Ⅲ組淋巴結轉移率與Ⅰ、Ⅱ組淋巴結轉移陽性數目的關系 本組96例中有9例未找到Ⅲ組淋巴結，而87例找到Ⅲ組淋巴結，占90.6%，總計312枚，平均3.3枚。Ⅰ、Ⅱ組淋巴結陽性率63例，占65.6%，Ⅲ組淋巴結陽性率51例，占總數的53.1%。而Ⅰ、Ⅱ組淋巴結陽性者Ⅲ組淋巴結轉移率79.4%。Ⅰ、Ⅱ組淋巴結未轉移者33例，其中1例Ⅲ組淋巴結陽性，出現跳躍式轉移。而隨著Ⅰ、Ⅱ組淋巴結轉移個數增加，Ⅲ組淋巴結轉移的比例也增加，Ⅰ、Ⅱ組淋巴結陽性個數1枚者13例，其中7例（53.8%）Ⅲ組淋巴結陽性；Ⅰ、Ⅱ組淋巴結陽性個數2枚者7例，其中4例（57.1%）Ⅲ組淋巴結陽性；Ⅰ、Ⅱ組淋巴結陽性個數3枚者5例，其中4例（80.0%）Ⅲ組淋巴結陽性；Ⅰ、Ⅱ組淋巴結陽性個數4枚及以上者38例，其中35例（92.1%）Ⅲ組淋巴結陽性。

2.4 兩組生存率比較 兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間1～4年。中位隨訪時間36個月。Auchincloss組3年總生存率為88.1%（59／67）；Patey組3年總生存率為86.5%（83／96），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

本研究發現，雖然Patey組對切除胸小肌，但其手術并發癥的發生率與Auchincloss組相比并未增加。兩組平均淋巴結清掃數的差異也無統計學意義。但腋窩淋巴結轉移率Patey組為66.7%，Auchincloss組為54.1%，差異有統計學意義，因此Patey手術在對腋窩淋巴結狀態評估方面可能更加精確。

Patey組組內Ⅲ組淋巴結轉移者的原發腫瘤直徑與未轉移者相比差異無統計學意義。Patey組中Ⅰ、Ⅱ組淋巴結轉移63例（65.6%），Ⅲ組淋巴結轉移51例（53.1%），說明Ⅲ組淋巴結轉移并非偶然事件，而是普遍存在的現象。而Ⅰ、Ⅱ組淋巴結轉移者Ⅲ組淋巴結轉移率為79.4%。因此，一旦發現腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結轉移，應實施Patey手術。

理論上乳腺癌腋窩淋巴結轉移遵循Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結轉移的順序[2]。本研究中，Ⅰ、Ⅱ組淋巴結未轉移病例中有1例出現Ⅲ組淋巴結轉移，即跳躍式轉移。而范忠林等[3]報告，約8%乳腺癌患者出現跳躍式轉移。由于跳躍式轉移率較低，因此對Ⅰ、Ⅱ組淋巴結陰性患者可以不行Patey術式。

乳腺癌術中檢測前哨淋巴結能較為準確地評估腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結的轉移情況。如果前哨淋巴結出現轉移，筆者建議應行Patey術式，以對腋窩淋巴結狀態進行準確評估。

兩組患者3年總生存率無統計學差異。本研究隨訪時間尚短，對于更長時間無病生存率和總生存率尚需進一步隨訪。

綜上所述，改良根治術的兩種術式的并發癥發生率無顯著差異。由于Patey術式實施了Ⅲ組淋巴結的清掃，因此該術式對腋窩淋巴結轉移狀態的評估更加客觀和準確。Patey術式的指征應為Ⅰ、Ⅱ組淋巴結有轉移的病例。前哨淋巴結活檢無疑為該術式的選擇提供了依據。雖然Patey術式與Auchincloss術式的3年總生存率接近，但隨著隨訪時間的延長，兩者差異是否顯著值得期待。

[1]鄢薇，盧宏達，盧馳.乳腺癌保乳術輔助放療與改良根治術輔助放療的療效比較[J].中國現代醫學雜志，2011，21（18）：2166-2169.

[2]張傳孝，李俊玲.乳腺癌改良根治術兩種術式的對比研究：附70例分析[J].中國進修醫師雜志，2010，33（8）：68-69.

[3]范忠林，耿翠芝，李海平，等.劈開胸大肌的乳腺癌改良根治術（附50例報告）[J].中國癌癥雜志，2004，14（6）：593-594.