腹腔鏡手術治療胃腸道間質瘤的療效分析

盛衛忠 劉寒 吳海福 樓文暉

（復旦大學附屬中山醫院普外科，上海 200032）

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一組起源于胃腸道卡哈爾間質細胞（interstitial cells of Cajal，ICC）的間葉源性腫瘤，其組織形態與平滑肌瘤或平滑肌肉瘤類似。胃是GIST最好發的部位，胃GIST占所有GIST的60%左右。胃GIST約占所有胃腫瘤的2%。外科手術切除是治療胃GIST的首選方法。腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快、療效佳等優勢，近年來在消化外科領域得到了廣泛應用和迅速發展。胃GIST的腹腔鏡手術治療成為外科學的關注熱點之一。本文回顧分析我院2008年3月—2011年9月應用腹腔鏡手術治療的36例胃GIST患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例胃GIST患者中男性18例，女性18例；年齡37～78歲，平均年齡（60.0±8.1）歲。患者的主要臨床癥狀有：中上腹脹痛不適21例，便血或嘔血等消化道出血癥狀7例，無臨床癥狀的8例患者于胃鏡或腹部CT檢查時發現。所有患者術前均行電子胃鏡、超聲胃鏡和腹部CT檢查，初步明確病變大小、部位和生長方式。腫瘤最大直徑10～60 mm，其中10例最大直徑≥50 mm。腫瘤位于胃竇部3例，賁門部3例，胃體前壁17例，胃體后壁13例。3例患者合并膽囊結石、慢性膽囊炎，同時行腹腔鏡膽囊切除術；1例患者合并胃多發息肉，同時行術中胃鏡下息肉電切術。

1.2 手術方法 患者采用氣管插管全麻，平臥分腿位；術者立于患者兩腿間，扶鏡手立于患者右側，助手立于左側。于臍部作10 mm觀察孔，維持氣腹壓力在12～15 mmHg，根據腫瘤位置于劍突下（5 mm）、左鎖骨中線肋緣下2～4 cm處（12 mm）、右鎖骨中線肋緣下2～4 cm處（5 mm）作切口作為操作孔。應用30°腹腔鏡依次探查肝、脾、膽囊、十二指腸、大小網膜、結直腸及盆腔等，并對腫瘤大小、形態、位置及活動度進行精確探查，對于腫瘤位于胃內黏膜下、探查定位困難者同時行術中胃鏡定位。根據對腫瘤的探查結果選擇適當的手術切除方式。腫瘤位于胃體／胃底前壁者，用超聲刀分離腫瘤周圍胃大小網膜，游離腫瘤周圍胃壁組織，提起腫瘤后用切割吻合器（Endo-GIA）在距病灶邊緣2～3 cm處將腫瘤從胃壁完整切除；腫瘤位于胃體／胃底后壁者，用超聲刀充分離斷胃結腸韌帶及胃脾韌帶，將胃向右上方翻轉后用Endo-GIA在距腫瘤2～3 cm處切除。3例最大直徑＜2 cm的胃體前壁內生型腫瘤，在術中胃鏡定位下距腫瘤邊緣2cm行胃楔形切除術。將切除標本置入塑料袋內，從臍部切口處取出，根據腫瘤大小擴大臍部穿刺孔至2～3 cm。取出標本后更換手套，避免腫瘤發生切口種植。3例賁門部腫瘤及3例胃竇部腫瘤，腫瘤較大且距離賁門或幽門很近，局部切除可能會引起術后胃腔狹窄，遂分別行腔鏡下近端及遠端胃大部切除術。將標本進行術中冷凍切片檢查及石蠟病理切片檢查。術后進行胃腸減壓及腹腔引流。患者排氣后拔除胃管并進食流質，次日拔除腹腔引流管。

1.3 胃GIST的生物學風險的評估 參照文獻[1]，對胃GIST的生物學風險的評估標準為：（1）極低風險，腫瘤最大直徑＜2 cm，核分裂像＜5個／50HPF；（2）低度風險，腫瘤最大直徑2～5 cm，核分裂像＜5個／50HPF；（3）中度風險，腫瘤最大直徑＜5 cm，核分裂像6～10個／50HPF或腫瘤最大直徑5～10 cm，核分裂像＜5個／50HPF；（4）高度風險，腫瘤最大直徑＞5 cm，核分裂像＞5個／50HPF或腫瘤最大直徑＞10 cm，任何核分裂像或任何腫瘤最大直徑，核分裂像＞10個／50HPF。

2 結 果

36例GIST患者均在腹腔鏡下成功完成手術，無患者需中轉開腹，患者均未出現術中并發癥以及手術相關死亡。術后患者均未發生腹腔感染、切口感染、肺部感染、胃瘺、切口裂開或切口疝等并發癥。7例患者同時采用術中胃鏡協助腫瘤定位及治療。3例合并膽囊結石、慢性膽囊炎的患者同時行腹腔鏡膽囊切除術，1例合并胃多發息肉的患者同時行術中胃鏡下息肉電切術。手術時間60～160 min，平均91.8 min；術中出血量10～200 mL，平均37.5 mL。患者術后住院時間4～14 d，平均6.1 d。

術后病理結果顯示，36例患者均為胃GIST，其中6例為極低度風險，17例為低度風險，7例為中度風險，6例為高度風險。免疫組化結果顯示，CD117及CD34陽性率分別為97.2%和94.4%。6例高度風險的患者在術后均口服甲磺酸伊馬替尼治療1年以上。

36例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～48個月，中位隨訪時間22個月。患者均未出現腫瘤局部復發和遠處轉移及切口種植，未發生腫瘤相關死亡，患者的總生存率為100%。

3 討 論

胃GIST是一種較少見的胃非上皮源性的間葉源性腫瘤，臨床表現差異較大且無特征性。本組資料中，21例（58.3%）患者表現為上腹脹痛不適，病程1個月至10年；7例（23.1%）患者表現為嘔血或黑便等上消化道出血癥狀；8例患者無任何臨床癥狀，于體檢行胃鏡或腹部CT檢查時發現。本組資料中，患者平均年齡為60歲，男女性別比例為1：1。

胃GIST對放化療不敏感，手術切除是目前對其最有效的治療手段。切除腫瘤及其周圍2～3 cm的正常胃壁全層。腫瘤的擴散途徑主要是血行轉移和直接浸潤，極少見淋巴轉移，所以手術一般不清掃淋巴結。

2004年，歐洲腫瘤醫學學會和美國國家綜合癌癥網絡建議腹腔鏡手術僅適用于腫瘤最大直徑＜2 cm的胃GIST，以減少術中腫瘤破裂及播散的風險[2－3]。但隨后國內外均出現應用腹腔鏡切除＞2 cm，甚至＞5 cm的胃GIST的報道[4]。我們在開展腹腔鏡手術治療胃GIST的初期階段選擇腫瘤最大直徑≤3 cm的患者行腹腔鏡手術，術中探查及切除腫瘤時避免對腫瘤的直接抓持，盡量抓持于腫瘤邊緣的正常胃壁組織。近年來，隨著經驗的增加以及技術的提高，我們也成功開展了＞5 cm的胃GIST的腹腔鏡手術。

本研究中，36例胃GIST患者均在腹腔鏡下完成胃GIST的切除術，無患者需中轉開腹，手術平均時間為91.8 min，術中平均出血量為37.5 mL，所有患者均未出現術中術后并發癥，可見腹腔鏡手術治療胃GIST是安全、可行的。腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，減輕了患者術后疼痛，加快了患者術后胃腸道功能的恢復，并縮短了術后住院天數。本研究平均術后住院時間為6.1 d。本組患者中位隨訪時間為22（6～48）個月，未發現腫瘤復發或轉移，患者的總體生存率達100%。Novitsky等[4]對50例胃GIST患者在腹腔鏡下行切除術，其腫瘤平均直徑為4.4 cm，患者3年生存率為96%，無瘤生存率為92%。Tabrizian等[5]對54例接受腹腔鏡胃GIST切除術的患者進行了平均41個月的隨訪，腫瘤平均直徑為3.5 cm，患者的無瘤生存率為77%。本研究中患者生存率較高的原因可能為：（1）患者的隨訪時間較短；（2）術中避免對腫瘤的直接抓持、避免使腫瘤破裂以及腫瘤取出后更換手套等措施減少了腫瘤種植轉移的機會；（3）最近有研究顯示，腹腔鏡手術在降低胃GIST的術后復發和轉移率方面可能優于傳統開腹手術。本組患者仍有待于進一步隨訪，以評估腹腔鏡手術治療胃GIST的遠期療效。

綜上所述，腹腔鏡手術治療胃GIST具有創傷小、出血少、術后患者康復快、切口美觀、近期療效理想的特點。

[1]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：A consensus approach[J].Hum Pathol，2002，33（5）：459-465.

[2]Blay JY，Bonvalot S，Casali PM，et al.Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors，Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004，under the auspices of ESMO[J].Ann Oncol，2005，16 （4）：566-578.

[3]Demetri GD，Benjamin RS，Blanke CD，et al.NCCN Task Force report：management of patients with gastrointestinal stromal tumor（GIST）-update of NCCN clinical practice guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw，2007，5（Supp 2）：S1-29.

[4]Novitsky YW，Kercher KW，Sing RF，et al.Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors[J].Ann Surg，2006，243（6）：738-745.

[5]Tabrizian P，Nguyen SQ，Divino CM.Laparoscopic management and longterm outcomes of gastrointestinal stromal tumors[J].J Am Coll Surg，2009，208（1）：80-86.