外剝內扎注射術加括約肌松解術治療急性嵌頓痔的療效分析

朱寶山 陳巍峰

（1.黑龍江省大慶市第五醫院肛腸外科，黑龍江 大慶 163714；2.復旦大學附屬中山醫院普外科，上海 200032）

急性嵌頓痔是由于各種原因所致肛管、直腸黏膜下移且脫出不能還納，刺激肛門而引起括約肌痙攣，導致痔靜脈、淋巴回流障礙。急性嵌頓痔是肛腸外科最常見的急癥，也是痔最常見和最嚴重的并發癥之一。本文回顧分析近年來黑龍江省大慶市第五醫院收治的360例急性嵌頓性痔患者的臨床資料，旨在比較外剝內扎注射術聯合括約肌松解術和單純外剝內扎注射術治療急性嵌頓性痔的療效、并發癥和近期復發率等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2011年6月黑龍江省大慶市第五醫院共收治急性嵌頓性痔患者360例，所有患者急性嵌頓痔的發生時間均在5d以內。治療組180例采用外剝內扎注射術加括約肌松解術治療，其中男性145例，女性35例，年齡24～69歲；對照組180例采用單純外剝內扎注射術治療，其中男性137例，女性43例，年齡22～65歲。兩組患者的年齡、男女比例、患嵌頓痔時間和混合痔病史等方面差異均無統計學意義。

1.2 診斷標準 參照2003年中華醫學會修訂的《痔診治暫行標準》[1]。

1.3 手術方式（1）治療組 麻醉起效后，在術區、肛管和直腸下端用碘伏消毒，將脫出痔核送還肛內。外剝內扎術：以脫出痔核的自然分界為依據，如分界不明顯則以脫出痔核腫脹最明顯處為中心進行分段，用組織鉗牽出一個母痔核，用組織剪從肛緣外1～2 cm向肛內呈放射狀梭形剝離牽出的母痔核，至齒線上方0.5 cm處，用血管鉗鉗夾該母痔核內痔的基底部，10號絲線進行結扎，剪除結扎線遠端部分痔核，同法處理其他脫出痔核；剝離深度以不損傷外括約肌皮下部為準，剝離處如有殘余血栓，逐一切開摘除。注射術：取1∶1消痔靈注射液，采用4步注射法在切除痔核遠端和未切除部分的黏膜下注射，每個點位注射2～4 mL。括約肌松解術：在截石位6點位沿肛緣外2 cm處作一放射狀切口至齒線，切斷外括約肌皮下部，用小彎鉗挑起內括約肌下緣部分后切斷，修剪切口邊緣，檢查無活動性出血后，用凡士林紗條覆蓋創面，無菌紗布加壓包扎；（2）對照組 采用單純外剝內扎注射術，方法同上。

1.4 術后治療 控制排便1～2 d，進流質或半流質飲食2 d，靜脈滴注抗生素3～5 d，預防感染。便后清洗切口，坐浴10～15 min。給予生肌玉紅膏紗條換藥，直至切口完全愈合。

1.5 療效判定標準 按《中醫病證診斷療效標準》[2]判斷療效。痊愈：癥狀消失，痔體消失；好轉：癥狀改善，痔體縮小；未愈：癥狀、體征均無變化。

1.6 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料采用表示，兩組之間均數的比較用兩獨立樣本t檢驗。率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 治療組手術時間為19～38 min，平均（27±5）min；對照組手術時間為16～31min，平均（22±4）min，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組術中出血5～20 mL，平均（11±4）mL；對照組術中出血3～17 mL，平均（10±6）mL，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 療效和復發 治療組創面愈合時間為15～22 d，平均（17.5±2.1）d；對照組創面愈合時間為15～23 d，平均（17.0±1.8）d，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。手術療效：治療組180例中，治愈174例，好轉6例，治愈率96.7%；對照組180例中，治愈163例，好轉17例，治愈率90.6%，治療組治愈率顯著高于對照組（P＜0.05）。復發率：術后隨訪1～3年，治療組無便血、痔核脫出、肛門溢液等癥狀，復發率0%。對照組復發10例，其中6例出現便血，經藥物治療癥狀消失；4例再發血栓外痔，經手術剝離血栓后治愈；復發率5.56%。兩組復發率差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后并發癥 （1）疼痛：治療組術后肛門疼痛或便后疼痛劇烈、需口服或注射止痛藥治療的患者20例（11.1%），術后3d內疼痛均緩解，其余患者疼痛程度較輕，無須止痛治療；對照組需要止痛治療的患者45例（25.0%），其中15例便后疼痛持續時間1周以上；（2）尿潴留：治療組術后發生尿潴留8例（4.4%），經熱敷、膀胱區按摩后恢復排尿；對照組22例（12.2%），19例經熱敷、膀胱區按摩后恢復排尿，另3例治療無效后進行導尿；（3）肛緣水腫：治療組術后肛緣明顯水腫4例（2.2%），對照組16例（8.8%），均經硝礬洗劑坐浴后水腫消失；（4）肛門狹窄：治療組無肛門狹窄發生，對照組有6例（3.3%）發生肛門狹窄，排便不暢，經擴肛治療后均緩解。兩組相比，治療組術后疼痛、尿潴留、肛緣水腫及肛門狹窄的發生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

急性嵌頓痔的手術方式繁多，術式不斷更新。手術難度在于既要保留足夠的肛門皮橋和黏膜橋，同時又不能殘留痔組織并避免肛門狹窄。痔手術切除范圍過大易出現術后肛門狹窄、控便能力下降、創面愈合時間長及術后肛門疼痛等不良后果；如切除范圍過小，易出現肛門殘余組織水腫、疼痛、復發等情況。傳統的外剝內扎術是以放射狀梭形切口剝離母痔核至齒線上方，結扎痔核基底部，剝離深度以不損傷外括約肌皮下部位為基準，這樣既保留了肛門功能又不損傷其外形。但對于外痔較大者，手術切口較大，術后疼痛、水腫和肛門狹窄的發生率也較高。急性嵌頓痔手術改進的目的是在減輕或消除癥狀的同時，減少患者痛苦，縮短傷口愈合時間，減少術后并發癥。

本研究中采用的外剝內扎注射術聯合多切口括約肌松解術就是由外剝內扎注射術演變而來。注射術即采用消痔靈4步注射法，使殘存痔核充分硬化和萎縮，并通過注射痔上動脈區有效預防術后大出血的發生，同時具有收斂、止血作用。括約肌松解術是在截石位6點位切斷外括約肌皮下部和內括約肌下緣，解除內括約肌持續性痙攣，降低內括約肌的壓力，從而緩解肛管因多處痔核外剝內扎術后的肛管高壓狀態，緩解疼痛，恢復正常的血液淋巴循環，減輕肛緣水腫及肛門狹窄的發生，利于大便排出。由于括約肌松解術不損傷肛直環和肛尾韌帶，所以肛門功能和外形完好。通過本研究我們發現，與單純外剝內扎注射術比較，外剝內扎注射術聯合括約肌松解術治療急性嵌頓痔療效確切，疼痛輕，損傷小，術后尿潴留、肛門水腫和狹窄等并發癥發生率低，術后肛門外形美觀，且復發率低，值得臨床推廣。

[1]中華醫學會外科分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準[J].中華外科雜志，2003，41（4）：699.

[2]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準[M].南京：南京大學出版社，1994：132.