繼發于耳源性疾病的良性陣發性位置性眩暈的臨床分析

滕錦楠 紀洋洋 徐林根

（1.江蘇省鹽城市第三人民醫院耳鼻咽喉科，江蘇 鹽城 224001；2.復旦大學附屬金山醫院耳鼻咽喉科，上海 201508）

耳源性疾病被認為是繼發性良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的重要病因[1]，包括梅尼埃病、遲發性膜迷路積水、突發性耳聾、耳毒性藥物中毒、前庭神經炎、中－內耳術后等。但目前耳源性BPPV的臨床表現及預后尚未見系統報道。為探討耳源性BPPV的臨床特點，本文分析了67例耳源性BPPV患者的臨床資料，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月—2012年6月江蘇省鹽城市第三人民醫院耳鼻咽喉科共收治耳源性BPPV患者206例，其中男性60例（29.1%），女性146例（70.9%）；年齡16～80歲，平均年齡（51.7±13.2）歲。所有患者均具有眩暈癥狀，經神經系統體檢及腦CT或MRI檢查，癥狀不能用其他疾病解釋。BPPV診斷參照中華耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的BPPV診斷依據和療效評估方案及美國BPPV的診療指南[2]。梅尼埃病、突發性耳聾、前庭神經元炎及迷路炎的診斷標準參照中華醫學會標準[3]。具有明確耳源性疾病的患者歸入耳源性BPPV組（n＝67），無明確病因者歸入原發性BPPV組（n＝119）。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集患者的如下資料：（1）一般資料，包括年齡、性別；（2）首次診斷、病程、誘因、發作形式、時間特征、發作次數、眩暈或頭暈特征、伴隨癥狀、治療方法等；（3）既往史，尤其是相關的耳源性疾病史（耳科手術史、前庭神經元炎、迷路炎、梅尼埃病、突發性耳聾及耳毒性藥物的應用史等）；（4）輔助檢查，包括聽力學、頭顱CT或MRI及顱、頸部血管檢查結果；（5）治療方法及治療結果等。

1.2.2 治療方法 對患者進行耳石手法復位治療。對后上半規管BPPV采用Epley法治療，對水平半規管BPPV采用Barbecue翻滾法治療。

1.2.3 療效評定標準 痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈和位置性眼震無變化、加劇或轉為其他類型的BPPV。所有患者均至少隨訪3個月。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。定量資料以均數±標準差表示；比較采用t檢驗；定性資料以例數（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 耳源性BPPV患者與原發性BPPV患者一般資料的比較 所有患者從首次眩暈發作至本次以位置性眩暈就診的時間為3 h～30年。67例耳源性BPPV患者中，男性18例，女性49例，男女比例1∶2.7；平均年齡（50.6±13.0）歲，均為單側發作。耳源性BPPV以損傷后半規管為主，其中后半規管BPPV（posterior semicircular canal BPPV，PC-BPPV）47例（70.1%），外半規管BPPV（1ateral semicircular canal BPPV，LC-BPPV）19例（28.4%），前半規管BPPV（anterior semicircular canal BPPV，AC-BPPV）1例（1.5%），無混合型 BPPV（multicanal BPPV，MC-BPPV）。119例原發性BPPV患者中，男性34例，女性85例，男女比例為1∶2.5；平均年齡（43.5±12.0）歲；116例患者為單側發作，3例患者為雙側發作。耳源性BPPV患者與原發性BPPV受累半規管情況及復位治療次數的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同類型的耳源性BPPV患者的一般資料、治療及預后 67例耳源性BPPV患者中，繼發于突發性耳聾者22例，梅尼埃病患者13例，中耳手術后患者8例，迷路炎患者17例，前庭神經元炎患者7例。本組患者中無因應用耳毒性藥物而致的BPPV患者。

在耳源性BPPV患者中，繼發于突發性耳聾的患者22例，占32.8%。男女比例為1∶3.4；平均年齡為（63.6±11.5）歲，顯著大于原發性BPPV患者（P＜0.001）；突發性耳聾與BPPV發病時間間隔為4d～5個月；以累及PC-BPPV為主，占72.7%；繼發于突發性耳聾的BPPV累及半規管及手法復位次數與原發性BPPV比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。繼發于梅尼埃病的BPPV患者13例，男女比例為1∶12；梅尼埃病病史為2個月～12年，平均（4.4±3.4）年；所有患者均于梅尼埃病發病后出現BPPV；與原發性BPPV比較，繼發于梅尼埃病的BPPV患者采用手法復位治療的效果較差 （P＝0.003）。繼發于中－內耳手術的BPPV患者共8例，男女比例為1∶1，平均年齡（50.0±12.8）歲；3例患者為膽脂瘤摘除術，4例患者為人工耳蝸植入術，1例患者為聽神經瘤切除術；手術至BPPV發病時間為6h～11d，平均為（3.9±3.6）d；1例發展為頑固性BPPV，但其總體治療效果與原發性BPPV比較差異無統計學意義（P＞0.05）。繼發于迷路炎的BPPV患者17例（25.4%），男女比例為1∶1.4，平均年齡（42.8±10.4）歲。繼發于前庭神經元炎的BPPV患者7例（3.4%），平均年齡（42.3±11.4）歲。繼發于迷路炎與繼發于前庭神經元炎的BPPV患者的年齡、半規管受累情況及手法復位治療次數與原發性BPPV相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

耳源性BPPV是由于內耳疾病引起耳石脫落所致，對應的半規管功能正常或功能未完全喪失。耳源性BPPV中以突發性耳聾并發BPPV最為多見。本研究中突發性耳聾繼發的BPPV患者均在突發性耳聾發病后5個月內發作，所有患者在突發性耳聾之前無BPPV發作史，提示兩種病變之間可能存在共同的致病因素。突發性耳聾并發BPPV多發生于后半規管，這與既往的研究結果一致[4]，說明病變在迷路而非前庭耳蝸神經。目前認為，突發性耳聾并發BPPV的病因可能包括以下方面：（1）血管因素 內耳的血液供應來自迷路動脈（內聽動脈），迷路動脈在內耳有3個主要分支，分別為耳蝸動脈、前庭上動脈、前庭蝸動脈。根據內耳血供的解剖學基礎，Rambold等[5]推測突發性耳聾并發BP-PV的發病機制中存在兩種主要的損傷模式：伴有后半規管麻痹的耳蝸損傷、上及外半規管麻痹及橢圓囊損傷。本研究中，突發性耳聾并發BPPV患者的年齡顯著高于原發性BPPV患者，進一步支持了血管因素發病機制；（2）病毒感染 目前認為病毒感染是突發性耳聾和前庭病變的病因之一，可能存在多種耳蝸前庭損傷模式；（3）內耳微循環障礙 部分突發性耳聾并發BPPV的發病機制可用內耳循環障礙解釋。研究認為[6]，前庭上神經較前庭下神經功能障礙出現的概率更高。

以往的報告[7－8]中，關于梅尼埃病并發BPPV 的發生率的差異很大，低的為1%～2%，高的達45%。本研究中梅尼埃病并發BPPV占所有同期BPPV患者的6.3%，所有患者的BPPV均發生于梅尼埃病同側。2009年Norimasa等[9]對梅尼埃病并發BPPV患者的尸體進行顳骨解剖發現，積水側的半規管管腔中及嵴帽上存在大量的嗜堿性沉積物（脫落的耳石），且這一現象高發于膜迷路積水側；故推測梅尼埃病并發BPPV的發病機制為膜迷路積水引起耳石膜擴張從而加劇了引流管的阻塞，隨著積水時程的延長受累的膜迷路病變范圍擴大、病變程度加重，最終導致壺腹嵴或橢圓囊耳石膜結構發生改變，引起部分耳石脫落，最終導致BPPV。本研究發現，梅尼埃病并發BPPV患者行手法復位治療的次數顯著多于原發性BPPV。半規管膜迷路的反復積水使得膜迷路反復膨脹，進而彈性下降，導致半規管膜迷路結構出現不同程度的阻塞或狹窄，甚至引起膜迷路部分塌陷、局部黏連，因此單次手法復位治療難以將脫落的耳石一次性完全送入橢圓囊中，需經多次手法復位治療。

由于中－內耳和前庭結構臨近，故理論上中－內耳手術有引起前庭功能障礙的可能。Magliulo等[10]對141例耳硬化癥術后的患者進行研究，發現8.5%的患者術后出現BPPV。目前對于中－內耳手術后出現前庭功能改變的原因尚不明確，可能是由于手術過程中損傷了橢圓囊、耳石脫落并聚集于半規管所致，也可能為術中損傷前庭神經而導致術后前庭功能障礙。本研究中，共有8例患者在手術后出現短暫眩暈，經Dix-Hallpike或Roll試驗均確診為BPPV；8例患者均在術后2周內發病；經手法復位治療后7例患者眩暈均消失，1例發展為頑固性BPPV。

本研究的繼發性BPPV患者中以耳源性BPPV最為多見，而以往報告繼發性BPPV患者中以外傷后BPPV多見，可能的原因包括：（1）本研究中耳源性BPPV的類型除了以往報告的繼發于突發性耳聾、梅尼埃病、前庭神經元炎外，還包括繼發于迷路炎的患者以及中－內耳手術后的患者；（2）本研究僅納入耳鼻喉科門診患者，未納入同期神經科及外科門診患者，可能遺漏部分患者。

內耳性疾病常伴有耳鳴、聽力下降等癥狀，BPPV則會進一步加重患者的痛苦。手法復位對大多數耳源性BPPV患者均能達到治愈的效果。對于合并內耳疾病的眩暈患者，應鑒別眩暈的性質，進行早期的診斷和及時的手法復位治療，緩解患者的痛苦。

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[10]Magliulo C，Gagliardi M，Cuiuli G，et al.Stapedotomy and post-operative benign paroxysmal positional vertigo [J].J Vestib Res，2005，15（3）：169-172.