腎上腺意外瘤診治現狀

程彧彧 姚文琦 余慶憲

（上海市黃浦區東南醫院，上海 200023）

腎上腺意外瘤（adrenal incidentaloma，AI）是指在因非腎上腺疾病進行的影像學檢查中偶然發現的腎上腺腫塊，直徑通常＞1 cm［1］。隨著影像學技術的不斷發展，AI的發病率呈現升高的趨勢。其尸檢發現率達6%［1－2］。一旦發現AI，激素相關檢查及CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查能夠確定大部分患者的病因［3］。AI中多數是無功能的良性病變，但部分是具有分泌功能或潛在分泌功能的腫瘤，甚至部分屬于惡性病變。AI（尤其是較大的AI）若不及時診治，會使患者的平均壽命縮短約1年［4］。目前對AI的功能和良惡性質以及具體治療方案的選擇尚無統一的認識，本文就其分類、診斷和治療現狀進行綜述。

1 AI的分類

AI的診斷中應判斷腫塊是否需要進一步治療，這就要求能夠發現惡性病變或具有分泌功能的腫塊［5］。AI鑒別診斷包括：是否原發腎上腺腫瘤、良性還是惡性、是否具有分泌功能、是否別處腫瘤轉移至腎上腺、出血和代償性增生情況等。

2 臨床功能評價

AI分泌過量的糖皮質激素、鹽皮質激素、性激素和兒茶酚胺等能夠引起相應的臨床癥狀。當懷疑存在激素紊亂時，應進行定性試驗；但是，缺乏臨床癥狀和體征時，并不能推斷AI無內分泌功能，應采用更加敏感的試驗以檢測具有分泌功能的亞臨床型腫瘤。部分患者還可有腎上腺外的非特異性癥狀，如腹痛、肝區不適、肢體痛及腎病等［6］。臨床上首先區分腫瘤的來源是髓質還是皮質，髓質來源以嗜咯細胞瘤最常見，皮質來源包括庫興綜合癥、醛固酮瘤、皮質癌等。

2.1 嗜咯細胞瘤 AI中以靜止性嗜咯細胞瘤居多，臨床上約有5%的AI為嗜咯細胞瘤，該類型AI缺少典型的陣發性高血壓和頭痛、心悸、多汗等癥狀，容易誤診或延遲診斷。一項研究［7］顯示，33例嗜咯細胞瘤中有19例（58%）最初診斷為AI，其中10例有高血壓。然而，即使是臨床靜息性嗜咯細胞瘤，仍可能致命［8］，無癥狀不等于無功能，部分病人在特殊情況（如手術刺激等）下可誘發高血壓，甚至發生嗜咯細胞瘤危象。兒茶酚胺的兩個主要代謝產物，包括去甲變腎上腺素（NMN）和間甲腎上腺素（MN）。血或尿間甲腎上腺素的測定被認為是診斷AI最有價值的試驗，其敏感性高達96%～100%，特異性為85%～89%［9－10］。靜息血漿兒茶酚胺（NE＋E）大于2000 pg／mL和尿間甲腎上腺素（NMN＋MN）大于1.8 mg／24 h聯合診斷 AI，準確率在98%以上［11］。嗜鉻細胞瘤的臨床表現系瘤體陣發性或持續性地釋放大量兒茶酚胺、作用在不同組織的α及β腎上腺能受體、產生不同的效應所致，其臨床表現呈多樣化；臨床上對血壓波動明顯、高血壓伴血糖的異常、偶發的高血壓、不明原因的低血壓休克、間歇性血尿伴排尿時不適、有交感神經興奮癥狀等，應警惕合并嗜鉻細胞瘤的可能。

2.2 亞臨床庫興綜合征 亞臨床庫興綜合征是指那些自主分泌皮質醇過多卻沒有皮質醇增多癥典型癥狀和體征的AI患者。盡管缺乏庫興綜合征典型的特征，這些患者仍會有持續內源性皮質醇分泌的表現，包括高血壓、肥胖、糖尿病和骨質疏松。一項針對2005名AI患者的聯合研究顯示，其中5.3%的患者有自主皮質醇分泌（不依賴正常的下丘腦－垂體控制）［5］。由于這些患者沒有庫興綜合癥的臨床表現，且他們的24 h尿皮質醇分泌正常，所以對他們進行腎上腺皮質醇自主分泌的檢測是最好的診斷方法。標準試驗為大小地塞米松抑制試驗，小劑量地塞米松試驗為夜間24 h口服地塞米松1 mg或1.5 mg，測對照日及服藥次日8時血漿皮質醇，若服藥后上午8時血皮質醇小于110.4 nmol／L為被抑制。大劑量地塞米松抑制試驗可用于皮質醇癥的病因診斷，其方法與小劑量地塞米松試驗相同，只是將服用劑量增大到8 mg，血皮質醇降至對照日的50%以下為被抑制。24 h尿游離皮質醇能比較客觀地反映皮質醇的分泌量。然而，某些自主分泌腫瘤分泌微量皮質醇，在臨床上尚缺乏敏感的檢測方法，如何尋找更為準確的檢測方法是臨床所面臨的具有挑戰性的問題。Chiodini等［12］采用意大利診斷亞臨床皮質醇血癥的標準：缺乏高皮質醇血癥的臨床癥狀（如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等）；下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸兩項不正常（24 h尿游離皮質醇升高、血皮質醇升高或血皮質醇晝夜節律紊亂中1項加小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制）；2 mg地塞米松抑制試驗血皮質醇在83 nmol／L以上；低促腎上腺皮質激素（ACTH）；尿游離皮質醇升高；促腎上腺皮質激素釋放激素反應下降。在一組試驗中，偶發瘤患者相對與其性別、年齡和體質量指數相匹配的對照者，他們的血壓、快速血糖、總膽固醇和三酰甘油均升高，此外，胰島素抵抗、腰臀比和高血壓發病率增加。在這類患者中，心電圖或頸動脈超聲檢查表明，心血管病比例增高，且這些代謝方面的異常在切除腫瘤后能夠得到改善［13］。至少已有兩組報告表明，AI在發現時，皮質醇分泌是正常的，但是4年或更長時間后就會變成自主分泌過多［14－15］。所以，在得到更多的研究數據之前，我們有必要對AI患者在4年內每年做激素分泌檢測。

2.3 醛固酮瘤 醛固酮瘤的發病率占AI的1.6%～3.8%，在伴高血壓的 AI中篩出率更高，為5.5%［16－17］。其特征是患者血壓升高伴低血鉀（＜3.5 mmol／L），血壓多為輕至中度升高，呈持續性高血壓，且用常規降壓藥物治療效果不理想；低血鉀為持續性，在使用排鉀利尿劑后出現或加重；但血鉀正常的原發性醛固酮增多患者占7%～38%。對于存在高血壓的AI患者，應測定血鉀和血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性（PAC－PRA）的比值，比值大于30和PAC超過0.5 nmol／L，高度提示自主分泌醛固酮的腫瘤。

2.4 皮質癌 皮質癌預后差，患者平均生存期18個月左右，5年生存率在16%左右，有功能的腫瘤占26%～94%［18］。通常情況下，皮質癌合成的類固醇生物活性很低。有人以腫瘤大于5 cm作為判斷腫瘤惡性的指標，發現其敏感性為93%，特異性為64%。皮質癌除了腫瘤體積較大外，患者年齡較大，體質量減輕明顯，腫瘤生長快。就總體而言，原發性腎上腺癌是少見的，總人口發生率為12／1 000 000。

2.5 轉移癌 腎上腺血運豐富，是腎上腺外腫瘤常見的轉移器官。轉移癌在有惡性腫瘤史的AI患者中占一半以上［19］。常轉移至腎上腺的腫瘤有肺癌、腎癌、結腸癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、肝癌和胃癌。腎上腺的轉移癌常常是雙側的且直徑大于3 cm；但并不能除外單側的或直徑較小的腫瘤。無明確原發腫瘤的腎上腺轉移癌十分罕見。在有惡性腫瘤史的患者中行正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography，PET）檢查可能有價值。為明確診斷腎上腺轉移癌，可以在后腹腔鏡手術中取活檢，其陽性率和假陰性率均優于CT引導下的穿刺活檢。在進行任何操作前，應除外嗜咯細胞瘤，以避免出現潛在的危及生命的高血壓危象。

3 影像學評價

影像學檢查是診斷AI的主要手段，某些AI僅通過影像學手段即可明確診斷，如腎上腺髓樣脂肪瘤、囊性占位和腎上腺出血。腎上腺髓樣脂肪瘤由成熟脂肪細胞和不同比例的造血組織組成，其影像學特點為負性CT值，常在－30～－40HU以下，且密度不均，在MR T1 WI上為高信號，在T2 WI上為中等信號；腎上腺出血為單側或雙側圓形或圓形不對稱腫物，其CT值及面積隨時間而下降；腎上腺囊腫呈有一定張力的密度均勻圓形腫物，常有一薄壁，對比劑增強前后無改變。

3.1 CT CT可發現直徑5 mm以上的腫塊，被認為是最有價值的腎上腺檢查技術。進行腎上腺檢查應做5 mm或更薄的連續掃描。靜脈注射對比劑有助于顯示病變的特征及其與周圍組織的關系。口服對比劑使胃腸道顯影有助于排除一些假陽性結果，如假性腎上腺瘤。一些CT特征可用于鑒別腎上腺腺瘤與癌。腺瘤通常體積小、界線清晰、呈均一的腫塊、細胞質內存在脂肪內容物，常見出血、鈣化和壞死，但無特異性。體積較大的腫瘤、形狀不規則、輪廓模糊、向周圍浸潤、密度增高，通常提示為惡性［20］。Kvacheniuk等［21］總結了惡性腎上腺腫瘤的CT診斷標準：意外瘤的尺寸大于10，1 sm，形狀不規則，密度大于51HU，有周圍浸潤的表現，淋巴結有局部或遠處轉移。腫瘤密度在鑒別腫瘤良惡性方面非常有意義。由于腺瘤胞漿內脂類成分較多，其CT值一般較低，從0～30HU不等；以小于19HU為標準，其診斷腺瘤的特異度為100%，敏感度為93%；靜脈注射對比劑強化后30 min，以密度小于41HU為標準，其診斷的特異度和敏感度也達100%和93%，但在注射對比劑早期（1 min），其診斷的敏感度較低 （30%）［22］。當密度大于 10～20HU或腫瘤信號與脂肪信號比值大于1.5，應考慮惡性腫瘤的可能性。還可以通過10～15 min延遲增強CT掃描確定腫瘤的性質，腺瘤的特點為對比劑快速消失，造影劑快速消失，而對比劑滯留則轉移癌的可能性較大［23］。腎上腺轉移癌常為伴有中央壞死或出血區域的實性腫塊，大小不一，多雙側同時發生，雖無特異性的影像學表現，但當腫塊直徑大于3 cm、邊緣不平滑、密度不均一、伴有周圍組織浸潤、強化時出現邊緣的厚度不均時，應懷疑轉移癌。

3.2 MRI MRI在鑒別腫瘤良惡性時，準確性與CT相似，通常惡性腫瘤在T1加權像為低密度，T2加權像為高密度，注射對比劑后增強明顯，造影劑明顯滯留。化學移位 MRI（chemical shift MRI）是基于水和脂質中質子的共振頻率不同而建立的一項技術，它可鑒別腎上腺腺瘤和非腺瘤，因為前者的脂質含量較高。腎上腺腺瘤的信號密度（SI）多為正值，平均值為0.36；而腎上腺癌和其它非腺瘤的SI多為負值，兩者之間無重疊，其診斷腺瘤準確度為96%～100%［24］。但脂肉瘤所致的轉移癌也可富含脂肪，故可造成假陰性結果。MRI在診斷嗜鉻細胞瘤方面優于CT掃描，嗜鉻細胞瘤T2加權像為高密度，Kievit等綜合文獻資料后認為，MRI診斷嗜鉻細胞瘤的敏感度和特異度分別為92%和88%。

4 治 療

疑為癌的AI應積極手術治療。腎上腺轉移癌預后主要決定于原發腫瘤的組織學、分級、分期和大小。一些研究報告顯示，早期皮質癌手術切除可以提高患者的生存率，對于進展期皮質癌行減瘤手術可以增加輔助治療的效果［25］。

大部分良性的功能性腫瘤也需要手術切除，如嗜鉻細胞瘤；亞臨床皮質醇過度分泌。但對皮質醇生化檢查陽性而無明確臨床癥狀的AI患者，治療方法值得探討，在出現具有臨床意義癥狀之前治療是否有益尚不清楚。

大部分腎上腺癌直徑都＞6 cm，然而＜5 cm的癌變治愈率更高。NIH腎上腺意外瘤的治療指南建議，對于無功能性AI，因腫瘤的直徑大小與腫瘤良惡性相關，故根據腫瘤直徑大小決定治療方案，＞6 cm的腫瘤應行手術切除，而＜4 cm并且根據影像學特點除外惡性的腫瘤可以觀察等待；4～6 cm的腫瘤，可以行腫瘤切除或隨訪觀察。

Bittner等［26］總結了AI手術切除的指征：有激素活性的、直徑＞4～5 cm的、與臨床癥狀相關的以及影像學表現非典型的良性病變者。對于AI患者治療方案的選擇還應考慮患者的經濟條件、心理狀況、治療意向以及患者對AI的理解等。手術方式包括開放手術和腹腔鏡手術兩種，目前腹腔鏡手術優點在于術中出血少并可減少術后疼痛、縮短胃腸道功能恢復和住院時間；其相對禁忌證為周圍侵犯的皮質癌。

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