我院腫瘤藥房靜脈配置中心不合理醫(yī)囑分析

楊亞青，裴保香，梁 瀟，李 超（.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心內(nèi)科藥房，北京 00853；.河北北方學(xué)院，河北 張家口075000）

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康的常見病和多發(fā)病，化療是主要的系統(tǒng)治療方法。隨著腫瘤發(fā)生率的逐年遞增，如何合理使用抗腫瘤藥物，減少化療過程中的不合理現(xiàn)象成為腫瘤治療的關(guān)鍵。因此，發(fā)現(xiàn)和干預(yù)藥物的不合理使用以及防范潛在的用藥失誤具有重要的臨床意義。我院于2008年建立了腫瘤藥物靜脈配置中心，使藥師能對靜脈抗腫瘤藥物的保管、核對、配置、發(fā)放進(jìn)行集中式管理，有助于抗腫瘤藥物治療的全過程質(zhì)量控制，且藥師對醫(yī)囑的審核還可為臨床提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥學(xué)服務(wù)。在實際審核醫(yī)囑的過程中，如有超過限量的，經(jīng)分析，找出原因，在合理使用的前提下，可進(jìn)行常規(guī)配置；在不合理使用的情況下，要求醫(yī)生修改醫(yī)囑后才可配置，對不予修改的拒絕配置，以打包形式下送至病房。目前我院藥房日調(diào)配量在1100袋左右，經(jīng)過2年多的臨床實踐，現(xiàn)將一些在臨床上遇到的不合理醫(yī)囑總結(jié)如下。

1 資料與方法

從PASS系統(tǒng)中調(diào)取我院腫瘤大樓各病區(qū)2009年8月- 2010年10月在院病人針劑醫(yī)囑共計602 454條，采用PASS合理用藥臨床藥學(xué)工作站，并查閱《靜脈藥物配置中心實用手冊》加以藥師手工篩選方式，以最新藥品說明書為主要依據(jù)，相關(guān)文獻(xiàn)報道為參考，對調(diào)取的醫(yī)囑進(jìn)行合理性分析。

2 結(jié)果與分析

在審核的602 454條醫(yī)囑中，不合理的為542條，占0.09%，主要表現(xiàn)在溶媒不當(dāng)、用藥量過大或濃度過高、藥物配伍禁忌、用藥順序不合理、給藥途徑錯誤、操作失誤以及其他方面。

2.1 溶媒不當(dāng)

在所有篩選出的不合理醫(yī)囑中，溶媒不當(dāng)情況最為普遍。例如注射用鹽酸吡柔比星說明書中注明其可溶于5%葡萄糖或滅菌注射用水中，但有關(guān)實驗[1]表明其在5%葡萄糖中穩(wěn)定性優(yōu)于滅菌注射用水，建議采用5%葡萄糖注射液作為溶媒。多烯磷脂酰膽堿注射液的說明書上明確要求“嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液、林格液等）稀釋”，“若要配置靜脈輸液，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（5%/10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）”。 表柔比星的含量在5%葡萄糖注射液中的下降速度較快，1 h后的含量平均下降率＞ 5%，放置12 h后，剩余表柔比星的含量僅為原含量的50%[2]。建議表柔比星用滅菌注射用水溶解后加入0.9%氯化鈉注射液中輸注以達(dá)到更好的臨床療效。因此，建議醫(yī)師在開具醫(yī)囑時應(yīng)盡量參考說明書中規(guī)定的溶媒要求。

2.2 用藥濃度過高

2.2.1 化療藥物濃度過高 如非小細(xì)胞肺癌化療方案中的吉西他濱，使用劑量為1000 mg·m-2靜脈滴注30 min，每周1次，連續(xù)3周，隨后停1周，每4周重復(fù)1次，其溶媒必須選擇0.9%的氯化鈉注射液100 mL，并保證在30 min內(nèi)滴完。溶媒量過少，易導(dǎo)致藥物濃度過高。如多西他賽（泰索帝）終濃度超過0.74 mg·mL-1，紫杉醇（泰素）終濃度超過1.2 mg·mL-1，異環(huán)磷酰胺終濃度超過4%時，若不增加溶媒量直接給患者輸注，由于藥物濃度過高，會增加其刺激性，極易導(dǎo)致患者靜脈炎的發(fā)生。

2.2.2 氯化鉀濃度過高 低鉀血癥補(bǔ)鉀是將10%氯化鉀注射液10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注（忌直接靜脈滴注與推注）。補(bǔ)鉀劑量、濃度和速度根據(jù)臨床病情和血鉀濃度及心電圖缺鉀圖形改善而定。鉀濃度不超過3.4 g·L-1（45 mmol·L-1），補(bǔ)鉀速度不超過0.75 g·h-1（10 mmol·h-1），每日補(bǔ)鉀量為3～4.5 g（40～60 mmol）。常見不合理醫(yī)囑是鉀濃度過高，如10%氯化鉀注射液30 mL+ 5%葡萄糖注射液500 mL或10%氯化鉀注射液10 mL+ 5%葡萄糖注射液250 mL，此類醫(yī)囑易刺激靜脈引起劇痛，患者不能耐受，還可導(dǎo)致心臟停搏。當(dāng)體內(nèi)缺鉀引起嚴(yán)重快速室性異位心律失常時，鉀鹽濃度要高（0.5%，甚至1%），滴速要快，1.5 g·h-1（20 mmol·h-1），補(bǔ)鉀量可達(dá)每日10 g或以上。如病情危急，補(bǔ)鉀濃度和速度可超過上述規(guī)定。

2.2.3 亞胺培南西司他丁鈉等抗生素濃度使用不當(dāng)亞胺培南西司他丁鈉0.5 g應(yīng)加入至100 mL氯化鈉注射液中，而臨床醫(yī)囑常為1.0 g亞胺培南西司他丁鈉加入到100 mL氯化鈉注射液中，其濃度過高就有可能出現(xiàn)藥物溶解不充分，出現(xiàn)肉眼可見的、未溶解的小顆粒，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。又如萬古霉素1 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，萬古霉素濃度過高，靜脈滴注濃度一般不超過5 mg·mL-1。其他需要注意輸注濃度的抗生素如：帕尼培南倍他米隆、美羅培南等。

2.3 不合理的序貫給藥

聯(lián)合化療時合理的用藥順序同樣可提高化療效果，減少毒副作用。此類不合理用藥醫(yī)囑主要表現(xiàn)如注射用鹽酸阿糖胞苷在注射用磷酸氟達(dá)拉濱之前給藥，注射用順鉑在紫杉醇注射液之前給藥。以上用藥順序不合理，因為注射用阿糖胞苷給藥前4 h使用注射用磷酸氟達(dá)拉濱可以提高細(xì)胞內(nèi)阿糖胞苷三磷酸的濃度，從而提高阿糖胞苷的療效[3]；先應(yīng)用注射用順鉑后應(yīng)用紫杉醇注射液比先應(yīng)用紫杉醇后應(yīng)用注射用順鉑引起的骨髓抑制更嚴(yán)重。長春新堿使細(xì)胞阻滯在M期，此種阻滯作用在用藥后6～8 h達(dá)高峰，因此在使用長春新堿后6～8 h給藥環(huán)磷酰胺或博萊霉素等可明顯增效；先用氟尿嘧啶后用甲氨喋呤方式可導(dǎo)致拮抗或失效，而甲氨喋呤用藥后4～6 h時再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同作用。

2.4 藥物配伍禁忌

抗腫瘤藥物注射劑一般主張單用，而臨床因治療需要常往抗腫瘤藥物輸液里添加非抗腫瘤藥物或抗腫瘤輔助藥物，而它們合用屬配伍禁忌。如阿糖胞苷、甲氧氯普胺、5-氟尿嘧啶合用，可由于鹽酸甲氧氯普胺注射液酸性較強(qiáng)，而5-氟尿嘧啶注射液在pH值小于8時會產(chǎn)生沉淀[4]。

本類不合理醫(yī)囑總體而言相對較少。考慮到化療藥屬于高危藥品，且穩(wěn)定性大多較差、價錢昂貴，因此不應(yīng)與其他藥品配伍，以免影響其藥效；中成藥的成分一般比較復(fù)雜，也不應(yīng)與其他藥品配伍。

2.5 給藥途徑的錯誤

抗腫瘤藥物注射劑常見的給藥方式有靜脈滴注、靜脈推注、肌注。為了提高腫瘤所在局部區(qū)域的藥物濃度，降低全身性藥物毒副反應(yīng)，抗腫瘤藥物注射劑還可采用特殊的給藥途徑如動脈給藥、胸腹腔內(nèi)給藥、心包腔內(nèi)給藥、脊髓腔內(nèi)給藥、膀胱腔內(nèi)給藥、腫瘤內(nèi)注射[5]，臨床一般根據(jù)腫瘤發(fā)生部位，所選化療方案結(jié)合藥物性質(zhì)確定具體的給藥途徑，由于給藥途徑較多，有時也會出現(xiàn)給藥途徑錯誤現(xiàn)象。如甲氨喋呤可靜脈滴注，但是不宜靜脈推注和鞘內(nèi)注射等。

2.6 不合理執(zhí)行醫(yī)囑

2.6.1 錄入醫(yī)囑錯誤 醫(yī)囑由病區(qū)醫(yī)生為患者開具后傳至護(hù)理站，護(hù)士應(yīng)正確錄入醫(yī)囑，而錄入失誤會增加審方工作量和退藥次數(shù)。如將甲硝唑注射液（規(guī)格為：0.5 g/100 mL）給藥劑量0.5 g/100 mL誤錄入為100 g/100 mL，造成藥師無法調(diào)配醫(yī)囑。另外，有些相似的藥物名稱容易混淆，如表柔比星和吡柔比星（均為10 mg），這時需要藥師熟悉各科室常用化療方案，并根據(jù)兩藥應(yīng)用時劑量有所不同來判斷，及時與醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)系確認(rèn)。此外，紫杉醇類藥物要求用非PVC材質(zhì)軟袋。

2.6.2 不合理的輸液保管、使用方式 不合理的輸液保管、使用方式存在導(dǎo)致藥效降低的潛在可能性。如很多抗腫瘤藥物都具有光不穩(wěn)定性，若保存、輸注時沒有避光可能會部分分解；而環(huán)磷酰胺說明書注明配制成溶液后保存時間為2～3 h。若收到輸液后沒有及時為患者輸注，或先用其他藥物，而將環(huán)磷酰胺放到最后用，則可能效價會顯著降低。可通過藥師提示單的形式，告知醫(yī)生護(hù)士，將醫(yī)囑做成02批次或者請盡早輸注配置好的成品以減少藥物的分解，提高藥物生物利用度。

3 討論

在我院PIVAS審核出的不合理用藥醫(yī)囑中，藥物載體選擇不當(dāng)和配伍禁忌所占比例較高。PIVAS的建立使藥師對醫(yī)囑的審核有了一個很好的平臺，并且能得到更多的藥物臨床使用反饋信息。PIVAS建立了藥師進(jìn)行合理的藥物相容性與藥物配伍設(shè)計的良好機(jī)制[6]。而抗腫瘤藥物是使用頻率較高的藥物之一。由于其本身的特殊性，如使用不當(dāng)，不但影響患者的治療效果，而且增加嚴(yán)重的毒副作用，甚至危及生命。為確保抗腫瘤藥物的用藥安全，有效，藥師必須對藥物和治療方案有比較深入的了解，如配置每個藥物的溶媒、推薦劑量、給藥途徑、給藥時間、輸注速度、藥物之間的相互作用等[7]。在日常的工作中，結(jié)合實際，我院腫瘤藥房逐步做出了一系列的藥師提示，這些提示在藥物使用的溶媒、穩(wěn)定性、濃度限制以及滴注時長、滴注速度等方面加以匯總，為藥物的合理使用奠定了堅實的基礎(chǔ)，同時，定期將病區(qū)的不合理醫(yī)囑匯總反饋。

[1] 楊蕾，黃紅兵，陳倩超，等.鹽酸吡柔比星在不同注射液中穩(wěn)定性考察[J].今日藥學(xué)，2009，6（6）：33-35.

[2] 周筱青，張立新.表阿霉素在8種輸液中的穩(wěn)定性[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，1996，16（4）：170-171.

[3] 黃建勇.抗腫瘤藥物注射劑不合理使用情況分析[J].海峽藥學(xué)，2009，21（11）：181-183.

[4] 苗明三，陳易新.常用注射劑配伍宜忌表[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：266.

[5] 周際昌.抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2001：6-7.

[6] 龍項，馮默.對靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議[J].中國藥房，2008，19（13）：1030-1032.

[7] 陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房，2010，21（17）：1627-1630.