高頻振蕩通氣治療危重新生兒65例的臨床護理

張玉梅

山東省淄博市婦幼保健院婦產科，山東淄博255000

高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）從20世紀80年代開始應用于臨床。自引入新生兒監護病房（NICU）作為危重患兒保護性通氣模式以來，取得較好的臨床療效。HFOV具有潮氣量低、低呼吸壓力變化以及超生理通氣頻率的振蕩產生雙相壓力變化等特點[1]。HFOV能較常頻機械通氣（CMV）更好地改善氧合和通氣功能，迅速糾正早產兒重癥呼吸衰竭，減少上機時間及氧療時間，提高存活率，療效較CMV好[2]。同時HFOV在有效提高氧合時不增加氣壓傷、肺部剪切傷，從而作為一種肺保護策略被廣泛應用在臨床[3]，近年來得到了重癥醫學界的廣泛關注。筆者所在醫院新生兒重癥監護室已應用HFOV多年，取得良好效果，現總結2008年1月～2010年12月筆者所在醫院NICU利用HFO治療65例危重新生兒的病例資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應用HFOV治療患兒65例，男35例，女30例，日齡（1.12±1.84）d；胎齡（35.95±4.81）周；體重（2.88±1.15）kg。急性呼吸窘迫綜合征37例，圍生期窒息25例，顱內出血19例，胎糞吸入性肺炎18例，氣漏7例，膈疝1例。

1.2 方法

應用HFOV治療患兒均采用英國產SLE5000高頻振蕩呼吸機。HOFV呼吸治療參數設定如下：模式HOFV；HFOV頻率8～12 Hz，振幅調至患兒有明顯的胸廓震動為宜；FiO2、PIP、RR等呼吸治療參數根據患兒呼吸、血氣分析結果以及經皮氧飽和度等參數進行調節。

2 結果

本組49例患兒氧合指數上升，轉為常規機械通氣后撤機，治愈出院；11例放棄治療，自動出院；5例死亡。

3 護理措施

3.1 HFOV專業護理知識培訓

高頻振蕩通氣對護理人員素質要求較高，從而對特護人員的相關知識培訓尤為重要。培訓目的掌握HFOV的并發癥和護理注意事項，從而做到積極防治、發現病情變化以及并發癥的出現。

3.2 保持患兒的正確合理體位

合適的體位可以最大限度的減少脫管或插管過深。同時，對患兒四肢的固定也可以避免患兒拔除管道。妥善正確的體位固定不僅可以避免患兒頭部位置變化及插管的不當移動，同時方便進行各項操作。護理時應觀察患兒全身及壓迫部位水腫情況，必要時按摩四肢或者接觸床面的部位，也可應用加軟墊的方法，從而以免長時間壓迫，血液循環不良引發褥瘡以及皮膚壞死。如發現情況及時匯報醫師，并對癥處理。

3.3 鎮靜

護理患兒在上機狀態保持安靜可有效避免因患兒活動影響的高頻振蕩呼吸機振蕩波傳導。鎮靜可以通過以下幾個方式實現：（1）把治療、護理操作集中在同一時間內進行；（2）減少新生兒重癥監護室非必要聲光刺激，如應用毛毯覆蓋暖箱表面，拉窗簾等；（3）應用鎮靜藥物，如安定、水合氯醛、魯米那鈉等。同時注意，在遵醫囑應用鎮靜劑時應密切觀察患兒神志反應情況，主要觀察以下3個指標：（1）患兒是否覺醒；（2）患兒是否煩躁，四肢活動；（3）患兒是否有自主呼吸，并有人機對抗的情況存在。如有上述情況發生，密切觀察，必要時通知醫生做相應處理。

3.4 加強患兒呼吸及其他生命體征的監護觀察

HFOV的護理監護觀察包括兩部分，NICU護理人員人工監護觀察和監護儀器的機械監護觀察。NICU護理人員觀察項目包括：（1）觀察患兒呼吸機使用時自主呼吸情況以及胸廓振蕩幅度水平。（2）觀察患兒左右胸廓活動是否對稱。胸廓對稱性改變預示可能存在插管移位或脫管等異常情況出現，應立刻通知值班醫生做相應檢查。（3）密切觀察患兒瞳孔直徑是否正常、患兒神志是否清晰、肌張力是否存在異常改變，患兒對靜脈穿刺等刺激的反應情況，從而可了解有無腦室周圍白質軟化和腦室內出血等可能情況發生。（4）如機器出現報警，護理人員必須積極分析、消除呼吸機報警原因。（5）護理人員切忌過分依賴呼吸機及監護儀報警。定期對高頻呼吸機使用患兒進行巡視。

3.5 氣道管理

3.5.1 注意氣道加溫及濕化 完善的氣體加溫濕化不僅對于高頻振蕩呼吸機治療特別重要，也所有呼吸機治療中的關鍵因素。高頻振蕩通氣對氣體加溫濕化的要求較常規通氣要高。呼吸機氣體溫度建議調整在37℃左右。如氣體溫度低，降溫效果容易造成患兒體溫降低，氣道高反應，從而引起患兒呼吸道纖毛活動減弱甚至消失，分泌物減少造成痰液黏稠，甚至形成痰栓阻塞氣管插管。相反，如吸入呼吸機氣體溫度過高則對患兒呼吸道黏膜造成高溫損傷、因濕化液蒸發增快造成積水增多阻塞呼吸管路、患兒吸入濕化液過多引發患兒水腫等。適宜的濕化表現為氣道內可以看見霧滴。

3.5.2 合理的氣道管理 合理的氣道管理，主要包括痰液吸引及氣道沖洗。NICU護理人員在行氣道沖洗以及痰液吸引時必須注意選擇適宜吸引壓力。吸引壓力大小直接影響治療效果：如吸引器負壓過小，治療效果欠佳。而吸引器過大壓力則會造成一系列嚴重并發癥，如：患兒氣道損傷、肺不張等。在壓力控制以及有效吸引的同時，掌握合適痰液吸引時間，建議每次痰液吸引以不超過10 s為宜。為減輕因痰液吸引引起的患兒缺氧損傷可在予患兒吸痰前后給予高濃度吸氧、適當加大潮氣量等措施[2]。在予患兒氣道沖洗時應觀察有無痰液堵塞氣管插管的情況，觀察痰液的顏色、量、黏稠度等情況。并做詳細記錄。同時主動與主管醫生交流，從而為更好的調整治療方案提供詳細參考。

3.6 呼吸機管路管理

定時巡查管路，防止管道打折、受壓、彎曲影響患兒通氣?？衫眯∩炒裙潭ㄎ锉３指哳l振蕩呼吸機管道平直，同時可以通過盡量減少氣管插管外露部分長度等方法盡量使降低呼吸即管道回路的死腔容積，保持插管漏氣率小于20%[4]，積極傾倒呼吸機管道環路中的冷凝水，并妥善固定插管避免呼吸回路死腔過大影響通氣效果。

3.7 嚴格操作規程

接觸患兒及吸痰等操作前按六步洗手法洗手，規范吸痰，嚴格無菌操作。定期進行呼吸機過濾器以及管路的消毒。建議：更換濕化罐內滅菌蒸餾水為每天1次，呼吸機管道每周1次消毒更換。做好新生兒口臍臀護理；NICU暖箱定期紫外線消毒，減少不必要人員進出[5]，出入換拖鞋，戴口罩、頭套。

HFOV能夠在不增加氣壓傷的前提下有效提高氧合。有研究表明，新生兒氣胸機械通氣治療應首選高頻振蕩通氣[6]。在與CMV對比應用的動物實驗及臨床資料表明，HFOV使氣漏發生率降低，肺水腫滲出、炎癥變化及組織改變減輕[7]。Gerstmann等研究表明，如在平均氣道壓相等的情況下，應用高頻振蕩通氣模式治療的患兒肺容量明顯高于常規呼吸機通氣治療[8]，HFOV以較低的潮氣量和通氣壓力下進行氣體交換，較低的振幅即可使肺泡擴張，并且肺泡壓力保持恒定，作用于肺泡的壓力低，故應用HFOV治療NRDS可減輕機械通氣造成的肺損傷[9]。對應用HFOV的新生兒，必須加強呼吸道管理，適時吸痰，密切監護，重視患兒呼吸、神志等變化，重視呼吸道感染的預防使新生兒安全度過危險期，提高存活率和生存質量。

[1] 王寶國.呼吸機治療學[M].北京：人民衛生出版社，1994：99-100.

[2] 江建華，劉寧.高頻振蕩通氣治療早產兒重癥呼吸衰竭的臨床分析[J].中國當代醫藥，2011，26：33-34.

[3] Murray JF，Matthay MA，Luce JM.An expanded definition of the ARDS[J].Am Rev Respir Dis，1998，138：720-723.

[4] 耿文利，赫玉鳳.ICU護士為機械通氣患者安全吸痰的臨床觀察[J].實用護理雜志，2000，16（1）：15.

[5] 顧海英.新生兒應用呼吸機引發氣胸的觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2003，9（2）：87.

[6] 劉洋，張瑩.新生兒氣胸的高頻振蕩通氣治療[J].實用兒科臨床雜志，2010，14：1113-1115.

[7] Keszler M，Durand DJ.Neonatal High-Frequency Ventilation.Past present，and future[J].Clinics in Perinatology，2001，28：579

[8] Bryan AC，Froese AB.Reflections on the HIFI trial[J].Pediatrics，1991，87：565-567.

[9] Randomized study of high-frequency oscillatory ventilation in infants with severe respiratory distress syndrome.HiFO Study Group[J].J Pediatr，1993，122

（4）：609-619.