腎上腺糖皮質激素的臨床合理應用

陳明忠 劉允建

1.山東省成武縣中醫院外科，山東成武 274200；2.菏澤家政職業學院，山東菏澤 274000

糖皮質激素是一種甾體類激素，由腎上腺皮質束狀帶分泌，具有廣泛的生理作用，如調節碳水化合物、脂肪及蛋白質的合成與代謝，抗炎、抗病毒、抗休克及抑制免疫應答的作用，在臨床上得到廣泛應用[1]。然而在臨床實際的應用過程中，糖皮質激素的使用還存在較多不合理現象。因此，臨床醫生必須對糖皮質激素的藥理作用及給藥方式熟練掌握，學會合理科學地應用糖皮質激素[2]。

1 糖皮質激素的藥理作用

1.1 抗炎

糖皮質激素具有廣泛的抗炎作用，其作用機制為糖皮質激素一方面通過與細胞漿內的GR受體結合，形成藥物-GR復合物進而通過核膜進入細胞核內，與目的基因啟動子區的GRE序列有效結合，進而增加抗炎癥細胞因子的基因轉錄，另一方面通過相同的基因轉錄調控方式對致炎因子的基因轉錄發揮有效的抑制作用，進而從兩方面產生抗炎作用[3]。糖皮質激素抗炎作用的特點為快速、高效且具有非特異性，對多種炎癥均能發揮作用。臨床實踐顯示，糖皮質激素對各種炎癥反應的初期可以明顯減少滲出、水腫的發生，對毛細血管擴張、白細胞浸潤具有較好的抑制作用，因此能顯著改善患者在炎癥早期時出現的紅、腫、熱、痛癥狀[4]。糖皮質激素作用于炎癥后期時具有顯著抑制纖維母細胞及毛細血管增生的作用，可明顯減緩肉芽組織生長的速度，對瘢痕、粘連的形成有較好的預防與減輕作用。但在臨床使用時必須注意，糖皮質激素在發揮抗炎作用的同時可以降低機體修復和防御的能力，在一定程度上存在創口愈合減慢、感染擴大的風險[5]。因此，糖皮質激素用于抗炎時必須聯合足夠的抗菌藥物，防止感染擴大。

1.2 免疫抑制

糖皮質激素具有多方面的免疫抑制作用，如促進淋巴細胞的分解破壞，降低外周血腫淋巴細胞的數量，抑制巨噬細胞的抗原吞噬作用。臨床藥理作用為，小劑量的糖皮質激素可抑制細胞免疫，而大劑量的糖皮質激素可體液免疫功能。因此，糖皮質激素藥物能顯著緩解多種過敏性疾病的臨床癥狀[6]。

1.3 抗休克

對與機體各種休克，尤其是中毒性休克，可使用超大劑量的糖皮質激素治療。

1.4 其他

臨床藥理結果顯示，糖皮質激素對骨髓造血功能具有刺激激活作用，能使紅細胞、血小板、中性粒細胞數量明顯增多，但對中性粒細胞的功能進行抑制；另外可使單核細胞，嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞的數量減少[7]。對成骨細胞的活性糖皮質激素也具有抑制，不僅能減少骨膠原合成，而且能加速骨基質與骨膠原的分解，導致骨鹽沉著及骨質形成障礙，最終引起骨質疏松。此外，糖皮質激素對中樞神經系統具有興奮作用，可使患者出現欣快、激動、興奮、失眠、不安、焦慮、甚至躁狂等異常的行為表現，嚴重時可引起患者發生精神病或癲癇。糖皮質激素的作用也可使胃酸與胃蛋白酶分泌增加，增進患者食欲，利于消化，但長期使用可導致胃黏膜的自我修復、自我保護作用減弱，進而誘發潰瘍性疾病的產生[8]。

2 糖皮質激素的臨床應用

2.1 替代療法

糖皮質激素的替代療法主要應用于急性與慢性腎上腺皮質功能不全、腎上腺次全切除術以及腦垂體前葉功能減退癥的補充治療。而對急性炎癥或嚴重感染，腎上腺皮質功能不全患者處于嚴重應激狀態時應給予大劑量的糖皮質激素。替代療法的治療原則為，僅限于嚴重的感染，患者臨床癥狀兇險，機體組織出現嚴重破壞，且伴有休克或中毒癥狀時，給予糖皮質激素替代[9]。

2.2 急性嚴重感染或炎癥的治療

對于急性嚴重感染或炎癥患者給予大劑量糖皮質激素能快速緩解患者的臨床癥狀，對炎癥反應具有顯著減輕作用，同時對機體的重要器官如心、腦、腎進行保護，減少炎癥反應對組織的損傷，幫助患者順利渡過疾病的危險期。臨床上治療中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥、暴發性流腦等感染性疾病時，可在足夠劑量的抗菌藥物治療的同時給予糖皮質激素輔助治療[10]。另外，為避免要害部位或重要臟器的組織發生粘連或形成瘢痕，也可考慮早期應用糖皮質激素，也可給予糖皮質激素用以預防后遺癥并減輕臨床癥狀。在治療嚴重感染性疾病時足量短期使用糖皮質激素后應立即撤藥。

2.3 過敏性疾病的治療

多種過敏性疾病如蕁麻疹、過敏性鼻炎、枯草熱等，若使用抗組胺藥與腎上腺素受體激動藥物治療無效時，可給予糖皮質激素治療[11]。

2.4 休克患者的治療

各種原因導致休克的患者，給予糖皮質激素能使患者順利度過疾病的危險期。對感染中毒性休克的患者，在給予糖皮質激素時必須聯合足夠劑量的抗菌藥物，而糖皮質激素本身的劑量必須足夠，并且用藥應盡早，短時間內沖擊治療，達到用藥目的后立即給予停藥。對過敏性休克的患者在抗組胺藥等治療無效時給予糖皮質激素并與腎上腺素聯合使用。對心源性休克與低血容量休克患者應根據患者的臨床病因給予適當的治療。

2.5 停藥注意事項

對長期使用糖皮質激素的患者若要進行停藥時不能短時間突然停藥，主要因為長期使用外源性糖皮質激素的患者，體內腺體分泌激素的功能受到顯著抑制。突然停藥會給機體增加負擔，腺體分泌激素無法立即進行調整，可導致患者出現惡心、嘔吐、低血壓、乏力、體溫調節紊亂等腎上腺皮質功能不全癥狀。

3 糖皮質激素的臨床用藥誤區

3.1 作為常規退熱藥物

糖皮質激素具有抑制體溫調節中樞，穩定溶酶體，減少致熱源的作用。臨床應用時為了迅速實現退熱，盲目使用糖皮質激素藥物地塞米松靜脈滴注是不合適的。雖然在使用糖皮質激素后患者體溫恢復了正常，但感染病灶可能發生擴散，病情并未得到控制進而可并發真菌感染或細菌感染[12]。

3.2 作為抗生素

臨床治療上呼吸道感染時，將地塞米松加入抗生素中聯合使用。雖然糖皮質激素與抗生素首次聯合可增強消炎作用，但超過生理劑量的糖皮質激素對機體造成改善炎癥作用的同時會降低機體的防御功能，增加感染病灶發生擴散的風險，給臨床治愈增加難度，導致不良的后果。

3.3 局部治療的濫用

在治療皮膚病時，局部使用糖皮質激素能起到快速止癢、消腫的作用，但若使用不當時可導致患者皮膚發生萎縮干裂，皮膚變薄，皮下毛細血管擴張從而加重紅斑發生，導致皮膚多毛以及皮炎的產生。

3.4 其他

對于風濕性或類風濕性關節炎，適當使用糖皮質激素能顯著緩解患者的臨床癥狀，但在停藥后常出現復發，因此在治療此類慢性疾病時糖皮質激素不可單獨使用。

4 結論

糖皮質激素在臨床上應用十分廣泛。正確使用糖皮質激素類藥物能對多種難治性疾病發揮較好的臨床治療作用，但不合理的長期大量使用糖皮質激素將導致機體代謝紊亂，引起嚴重不良反應及并發癥的發生，對患者的生命造成威脅。因此，臨床醫生必須嚴格掌握糖皮質激素藥物使用的適應證，實現合理用藥。

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