改良淚道逆行置管術(shù)加糜蛋白酶沖洗治療淚道阻塞臨床分析

胡麗琴 倪柳柳 趙明月

南京市大廠醫(yī)院眼科，江蘇南京 210044

淚道阻塞是常見(jiàn)的眼科疾病，對(duì)患者生活影響較大。炎性阻塞及狹窄是淚道阻塞最常見(jiàn)的原因之一，導(dǎo)管支撐及鼻淚管沖洗是治療淚道阻塞常用的方法。近年來(lái)筆者所在醫(yī)院采用改良淚道逆行置管術(shù)加糜蛋白酶沖洗治療淚道阻塞，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院眼科2008年1月～2011年4月門(mén)診治療的淚道阻塞患者66例76眼，其中男37例，43眼；女29例，33眼；其中鼻淚管阻塞59眼，慢性淚囊炎17眼；年齡37～76歲，平均（51.2±11.6）歲；病程 2～11年，平均（5.4±2.7）年。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者手術(shù)前均采用生理鹽水沖洗淚道，淚道反流液膿性或渾濁者反復(fù)沖洗至清澈，置管在鼻黏膜及眼表面麻醉及眶周神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，鼻腔黏膜麻醉采用地卡因與腎上腺素1︰1混合液棉片置于下鼻道5 min至黏膜反射消失，眼部麻醉采用倍諾喜表面麻醉，淚道內(nèi)麻醉采用2%利多卡因經(jīng)淚囊注入，同時(shí)采用2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉滑車(chē)下神經(jīng)與眶下神經(jīng)。麻醉完成后，采用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚點(diǎn)，將7號(hào)探針內(nèi)的記憶導(dǎo)絲的前段固定1根5/0絲線，絲線打結(jié)固定后連同記憶導(dǎo)絲一起置于探針內(nèi)，并引出針后段，絲線起到固定記憶導(dǎo)絲前段方向的左右，探通針至鼻底后牽拉固定絲線，下推記憶導(dǎo)絲，可以使得記憶導(dǎo)絲前段能夠順利的朝向鼻前庭方向引出，而不至于偏向。內(nèi)置記憶導(dǎo)絲的7號(hào)淚道探針自上淚點(diǎn)進(jìn)入淚總管、鼻淚管、鼻腔底部，推送記憶型導(dǎo)絲進(jìn)入鼻腔直至鼻前庭，記憶導(dǎo)絲連同絲線出鼻孔后撤出探針空針，將“倒三角”硅膠管上端的牽引線涂典必殊眼膏后夾入記憶型鋼絲間，逆行提拉鋼絲至骨性鼻淚管，再提拉導(dǎo)引管于上淚點(diǎn)外，隨之導(dǎo)引管之引線從上淚點(diǎn)露出。牽拉引線將硅膠管拉自鼻腔→鼻淚管→淚總管→上淚小管，直至引線標(biāo)志結(jié)自上淚點(diǎn)露出1.0 cm，表明導(dǎo)管已置入淚道，其上端倒置三角形恰在淚囊內(nèi)。用慶大霉素（湖北天藥藥業(yè)有限公司，H42020029）8萬(wàn)U，地塞米松（湖北天藥藥業(yè)有限公司，H42020019）5 mg，糜蛋白酶（長(zhǎng)春天誠(chéng)藥業(yè)有限公司，H22022843）4000 U加入生理鹽水10 mL沖洗淚道通暢，剪除外露的導(dǎo)管及引線。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后全身抗生素使用3 d，抗生素滴眼液滴眼（左氧氟殺星眼藥水，杭州國(guó)光藥業(yè)有限公司，H20030604）2～3周，術(shù)后3 d每天用慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000 U+生理鹽水10 mL沖洗淚道，其后每周沖洗1次共3次，1月沖洗1次至6個(gè)月后拔管。拔管后3 d每日沖洗淚道1次。

1.3 療效評(píng)價(jià)

患者拔管后1個(gè)月評(píng)價(jià)療效，療效依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)修改制定[1-2]，治愈：淚溢消失，淚道沖洗通暢無(wú)反流。有效：淚溢好轉(zhuǎn)，淚道沖洗液少量反流。無(wú)效：淚溢無(wú)改善，淚道沖洗液仍大部反流。

2 結(jié)果

66例76眼患者治愈70眼，治愈率為92.1%，有效4眼，有效率為97.4%。無(wú)效2眼，無(wú)效率為2.6%。其中上淚道阻塞59眼治愈58眼，有效1眼，有效率為100.0%，下淚道阻塞17眼，治愈12眼，有效3眼，無(wú)效2眼，有效率為8.2%。

3 討論

淚道阻塞是眼部常見(jiàn)的疾病，多引起溢淚等臨床癥狀，對(duì)患者的生活影響較為明顯。淚道阻塞的原因包括炎癥、淚道畸形、淚道外口處鼻部黏膜病變及外傷性淚道斷裂等，其中淚道炎癥引起的淚道阻塞最為常見(jiàn)，其發(fā)病率超過(guò)全部淚道阻塞的90%。淚道擴(kuò)張沖洗是淚道阻塞最常用的治療方法，由于淚道阻塞常伴有淚道的炎性反應(yīng)及增生，淚道多部分節(jié)段較為狹窄，因此在治療過(guò)程中需要采用支架管道對(duì)淚道進(jìn)行支撐。臨床多采用醫(yī)用硅膠加工成的超強(qiáng)彈性記憶功能的淚道引流管，其倒置的三角形在淚囊內(nèi)支撐淚囊，引流管徑壁粗厚有孔，可以擴(kuò)張開(kāi)鼻淚管。硅膠管的生物相容性好，對(duì)淚道的刺激性相對(duì)較小，在對(duì)淚道長(zhǎng)期保留支撐后不容易引起淚道的炎性反應(yīng)而導(dǎo)致撤管后再次狹窄。淚道狹窄支撐導(dǎo)管的置入方法有多種，大致有逆行及順行置管的方法，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多為順行置管，即從上、下淚小管各插一管，在淚囊內(nèi)并為雙管，但因徑細(xì)壁薄管軟缺乏支撐力和擴(kuò)張力。國(guó)內(nèi)多采用經(jīng)鼻腔逆行置管[3]，一般多采用淚道探針探查淚道通過(guò)后在鼻內(nèi)鏡的監(jiān)視下由淚道的鼻黏膜開(kāi)口進(jìn)行置管[4-5]。筆者在操作過(guò)程中采用逆行淚道置管，應(yīng)用改良內(nèi)置記憶金屬導(dǎo)絲的淚道探針進(jìn)行淚道探查，可以使得記憶導(dǎo)絲前段能夠順利的朝向鼻前庭方向引出，而不至于偏向。再由牽引線牽引導(dǎo)管進(jìn)入淚道合適位置，能夠避免需要借助于鼻內(nèi)鏡的操作麻煩[6]。本組患者均成功將記憶導(dǎo)絲引出鼻孔，并順利植入硅膠支撐管。淚道沖洗能夠清除淚道分泌物，減輕淚道感染及炎癥反應(yīng)，筆者在導(dǎo)管留置期間采用糜蛋白酶進(jìn)行淚道沖洗。糜蛋白酶屬于蛋白水解酶，能夠分解淚道分泌物中的蛋白質(zhì)，減少其對(duì)淚道的刺激及引起的炎性反應(yīng)，減少淚道炎性阻塞的幾率，有利于保持淚道的通暢。筆者在本組資料觀察中發(fā)現(xiàn)，本組資料中經(jīng)改良淚道逆行置管術(shù)加糜蛋白酶沖洗治療后成功置管率為100.0%，治愈率為92.1%，有效率為97.4%，說(shuō)明采用逆行置管術(shù)加糜蛋白酶沖洗治療淚道阻塞具有較好的臨床療效，在治療過(guò)程中對(duì)器械設(shè)備依賴(lài)性相對(duì)較小，適合局部條件的醫(yī)院開(kāi)展。

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