改良淚道逆行置管術加糜蛋白酶沖洗治療淚道阻塞臨床分析

胡麗琴 倪柳柳 趙明月

南京市大廠醫院眼科，江蘇南京 210044

淚道阻塞是常見的眼科疾病，對患者生活影響較大。炎性阻塞及狹窄是淚道阻塞最常見的原因之一，導管支撐及鼻淚管沖洗是治療淚道阻塞常用的方法。近年來筆者所在醫院采用改良淚道逆行置管術加糜蛋白酶沖洗治療淚道阻塞，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院眼科2008年1月～2011年4月門診治療的淚道阻塞患者66例76眼，其中男37例，43眼；女29例，33眼；其中鼻淚管阻塞59眼，慢性淚囊炎17眼；年齡37～76歲，平均（51.2±11.6）歲；病程 2～11年，平均（5.4±2.7）年。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 患者手術前均采用生理鹽水沖洗淚道，淚道反流液膿性或渾濁者反復沖洗至清澈，置管在鼻黏膜及眼表面麻醉及眶周神經阻滯麻醉下進行，鼻腔黏膜麻醉采用地卡因與腎上腺素1︰1混合液棉片置于下鼻道5 min至黏膜反射消失，眼部麻醉采用倍諾喜表面麻醉，淚道內麻醉采用2%利多卡因經淚囊注入，同時采用2%利多卡因浸潤麻醉滑車下神經與眶下神經。麻醉完成后，采用淚點擴張器擴張上淚點，將7號探針內的記憶導絲的前段固定1根5/0絲線，絲線打結固定后連同記憶導絲一起置于探針內，并引出針后段，絲線起到固定記憶導絲前段方向的左右，探通針至鼻底后牽拉固定絲線，下推記憶導絲，可以使得記憶導絲前段能夠順利的朝向鼻前庭方向引出，而不至于偏向。內置記憶導絲的7號淚道探針自上淚點進入淚總管、鼻淚管、鼻腔底部，推送記憶型導絲進入鼻腔直至鼻前庭，記憶導絲連同絲線出鼻孔后撤出探針空針，將“倒三角”硅膠管上端的牽引線涂典必殊眼膏后夾入記憶型鋼絲間，逆行提拉鋼絲至骨性鼻淚管，再提拉導引管于上淚點外，隨之導引管之引線從上淚點露出。牽拉引線將硅膠管拉自鼻腔→鼻淚管→淚總管→上淚小管，直至引線標志結自上淚點露出1.0 cm，表明導管已置入淚道，其上端倒置三角形恰在淚囊內。用慶大霉素（湖北天藥藥業有限公司，H42020029）8萬U，地塞米松（湖北天藥藥業有限公司，H42020019）5 mg，糜蛋白酶（長春天誠藥業有限公司，H22022843）4000 U加入生理鹽水10 mL沖洗淚道通暢，剪除外露的導管及引線。

1.2.2 術后處理 術后全身抗生素使用3 d，抗生素滴眼液滴眼（左氧氟殺星眼藥水，杭州國光藥業有限公司，H20030604）2～3周，術后3 d每天用慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000 U+生理鹽水10 mL沖洗淚道，其后每周沖洗1次共3次，1月沖洗1次至6個月后拔管。拔管后3 d每日沖洗淚道1次。

1.3 療效評價

患者拔管后1個月評價療效，療效依據相關文獻修改制定[1-2]，治愈：淚溢消失，淚道沖洗通暢無反流。有效：淚溢好轉，淚道沖洗液少量反流。無效：淚溢無改善，淚道沖洗液仍大部反流。

2 結果

66例76眼患者治愈70眼，治愈率為92.1%，有效4眼，有效率為97.4%。無效2眼，無效率為2.6%。其中上淚道阻塞59眼治愈58眼，有效1眼，有效率為100.0%，下淚道阻塞17眼，治愈12眼，有效3眼，無效2眼，有效率為8.2%。

3 討論

淚道阻塞是眼部常見的疾病，多引起溢淚等臨床癥狀，對患者的生活影響較為明顯。淚道阻塞的原因包括炎癥、淚道畸形、淚道外口處鼻部黏膜病變及外傷性淚道斷裂等，其中淚道炎癥引起的淚道阻塞最為常見，其發病率超過全部淚道阻塞的90%。淚道擴張沖洗是淚道阻塞最常用的治療方法，由于淚道阻塞常伴有淚道的炎性反應及增生，淚道多部分節段較為狹窄，因此在治療過程中需要采用支架管道對淚道進行支撐。臨床多采用醫用硅膠加工成的超強彈性記憶功能的淚道引流管，其倒置的三角形在淚囊內支撐淚囊，引流管徑壁粗厚有孔，可以擴張開鼻淚管。硅膠管的生物相容性好，對淚道的刺激性相對較小，在對淚道長期保留支撐后不容易引起淚道的炎性反應而導致撤管后再次狹窄。淚道狹窄支撐導管的置入方法有多種，大致有逆行及順行置管的方法，國外文獻報道多為順行置管，即從上、下淚小管各插一管，在淚囊內并為雙管，但因徑細壁薄管軟缺乏支撐力和擴張力。國內多采用經鼻腔逆行置管[3]，一般多采用淚道探針探查淚道通過后在鼻內鏡的監視下由淚道的鼻黏膜開口進行置管[4-5]。筆者在操作過程中采用逆行淚道置管，應用改良內置記憶金屬導絲的淚道探針進行淚道探查，可以使得記憶導絲前段能夠順利的朝向鼻前庭方向引出，而不至于偏向。再由牽引線牽引導管進入淚道合適位置，能夠避免需要借助于鼻內鏡的操作麻煩[6]。本組患者均成功將記憶導絲引出鼻孔，并順利植入硅膠支撐管。淚道沖洗能夠清除淚道分泌物，減輕淚道感染及炎癥反應，筆者在導管留置期間采用糜蛋白酶進行淚道沖洗。糜蛋白酶屬于蛋白水解酶，能夠分解淚道分泌物中的蛋白質，減少其對淚道的刺激及引起的炎性反應，減少淚道炎性阻塞的幾率，有利于保持淚道的通暢。筆者在本組資料觀察中發現，本組資料中經改良淚道逆行置管術加糜蛋白酶沖洗治療后成功置管率為100.0%，治愈率為92.1%，有效率為97.4%，說明采用逆行置管術加糜蛋白酶沖洗治療淚道阻塞具有較好的臨床療效，在治療過程中對器械設備依賴性相對較小，適合局部條件的醫院開展。

[1] 蔡紀康，錢光亞，張翼飛，等.改良淚道插管術治療淚道阻塞 63 眼臨床分析 [J].白求恩軍醫學院學報，2011，9（5）：351-352.

[2] 戴紅蕾，駱非，王榮光，等.逆行鼻淚管插管術聯合淚道沖洗治療鼻淚管阻塞 [J].眼科，2009，18（3）：183-185.

[3] 武群英.鼻內鏡下環形淚道引流管植入治療上淚道阻塞 103 例療效觀察[J].山東醫藥， 2011，51（51）：40-41.

[4] 沈小華，朱燕萍.改良淚道插管術治療淚道阻塞63眼臨床回顧[J].右江醫學，2011，39（6）：775-776.

[5] 申屠銀華.淚道逆行置管術合中藥沖洗治療淚道阻塞療效觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2011，21（11）：806-807.

[6] 張敬先，鄧宏偉，顏波，等. 新型淚道逆行置管術治療淚道阻塞[J].中華眼科雜志，2007，43（7）：806-809.