內鏡經鼻孔-蝶竇入路手術治療垂體瘤71例

郝華超 王 鵬 董 軒

河北省保定市第一醫院神經外科，河北保定 071000

在神經外科的治療中，垂體瘤是一種常見的較為良性的腫瘤，其數量大約占腦內腫瘤的12%，但發病率有增多的趨勢。筆者所在醫院自2007年5月～2010年3月對于內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤的切除共有71例，取得很好的臨床效果，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選擇收治的患者71例，其中男43例，女28例；年齡15～78歲，平均（40.2±5.7）歲。其中表現為頭痛的有17例，月經不調的25例，四肢肥大26例，視力下15例，動眼神經麻痹5例，并無任何癥狀的17例。

所有患者行CT及MRI影像學檢查顯示，腫瘤位于鞍區之內，直徑為0.6～4.7 cm，其中最大直徑＜1 cm者19例，1.3～3.0 cm 者26例，腫瘤直徑＞3 cm者32例。

1.2 手術方法

首先選擇手術儀器，采用德國Rudolf 醫療公司，包括0°及30°鏡頭及配套硬質內鏡系統。其中硬性鏡片采用4 mm，自動沖洗泵，顯示器以及視頻手機系統。手術的操作：先要求患者全躺與床上，采用全身麻醉，將頭部后仰15°，一般手術采用右側動刀的方式[1]。首先用碘伏進行面部以及鼻腔消毒，根據之前做的全身掃描找到中鼻甲，然后用氯化鈉溶液來擴張手術通道，找到鼻甲根部與鼻中隔之間的蝶竇開口，從蝶竇開口的內側開始，以弧形的方式切開鼻中隔根部的黏膜，切開鞍底骨質。在內鏡的觀察下，切除蝶竇前壁，切除范圍從中鼻甲下部開始切除直到蝶竇開口為止[2]。刮除影響手術進行的黏膜，露出鞍底，并且用磨鉆磨出鞍底骨質，直徑約1.2 cm。在進行腫瘤切除的過程中，盡量打開鞍底以方便獲取更好的手術視野，用長頭針以“十”字方式切開鞍底硬膜，即可見到黃色或者肉色的腫瘤，開始切割腫瘤，用環形掛環以及吸引器分割腫瘤。如果碰到比較大的腫瘤，可用內鏡向腫瘤內部檢查，在內鏡的監視下將剩余的腫瘤切割。腫瘤切除后，可用明膠海綿來止血，也可用止血紗布。如果在手術過程中出現鞍膈破裂的情況，可用生物膠和人工硬模來封閉鞍底，確保患者安全。仔細清理傷口，將鼻中隔等組織復位，帶到手術后76 h取出鼻腔內部的止血紗條。對于有視力問題的患者，可在手術之后檢查視力功能[3]。最后，在手術之后檢查每位患者的內分泌功能。

2 結果

2.1 術后療效

經過手術之后，有51例的垂體瘤全部切除，僅有3例需要進行二次切除，2例需要再次手術，術后并無死亡，GH正常值：＜0.476 nmol/L；大部分切除2例。功能性腺瘤在術后激素水平均有不同程度的下降，其中術后1周有3例泌乳素（PRL）腺瘤PRL即降至正常，2例生長激素（GH）腺瘤降至5 ng/mL以下。47例術后康復至正常水平，34例在手術之后6個月內激素明顯增高，GH＞0.5 nmol/L隨之進行二次手術全部切除。在手術過程中，一般手術時間為1.0～2.5 h，手術之后平均住院6 d，無死亡患者。

2.2 術后并發癥

在手術之前有并發癥的患者，如蛛網膜下腔出血，在手術之后，都獲得緩解，且都能生活自理。手術之后有2例鼻腔出血的情況，原因是在取出紗條時和黏膜內側的血管粘連在一起，拉扯時造成鼻腔出血的情況，因此必須再次填充止血。在手術之后沒有腦水腫以及視覺神經損傷等并發癥的情況，有4例鼻漏的情況，在靜臥兩周之后完全康復。有18例術后出現慢性蝶竇炎癥的情況，服用抗生素8 d后得到康復。

2.3 術后隨訪

手術過程中，49例患者獲得5～16個月的隨訪，其中PRL腺瘤35例，無功能腺瘤27例，GH腺瘤9例，手術過后血GH正常的39例，變化不明顯的25例，所有患者治療中僅有1例在兩年之后復發。

3 討論

垂體瘤從早期需要進行開顱手術切除下，到如今可經蝶竇手術,隨著社會的發展和科學技術的進步，人們不斷追求按質量的生活，外科手術要盡量減少患者的創傷，且最大限度的切除病變，降低并發癥，減少復發率[4]。對于神經內鏡鞍區的充分了解，是施展此次手術的前提條件，蝶竇開口是手術中識別解剖的重要標志，鼻腔有上、中、下鼻甲，且鼻腔是對稱結構，經內鏡手術的入口是在鼻中隔進行的。在內鏡進入蝶竇的通腔時，斜坡內部的頸內動脈骨可以識別出斜坡，其上方是蝶鞍，兩端是視覺神經。在手術的施展過程中，竇腔的骨化不明顯，間隔過于復雜需要X光來鑒定。本手術在用最小創傷的前提下，將腫瘤切除。手術過程中，最大程度保留患者的鼻腔完整[5]。首先，手術時間短，且后期康復期也較短，患者在手術當天即可進行正常的生活，大大縮短了手術的時間，并且大大減少了并發癥的發生。其次，手術中不用使用鼻腔擴張器，減少對鼻腔和黏膜的損傷。最后，內鏡的使用可以使手術有更大的視野，很容易就可以辨認鼻腔內部的各個組織。本手術與傳統的顯微鏡操作方式不同，手術的實施通道窄，周圍神經和血管較多，對實施手術人員的技術要求高。手術之后多有并發癥，在手術之后會有鼻腔出血的情況，可在之后康復過程中，對這樣的癥狀嚴密監測，保證患者安全。總之，內鏡經鼻蝶手術治療垂體瘤是一種極佳的外科技術，隨著科學技術的進步一定會不斷發展。

[1] 張亞卓.重視神經內鏡技術的開發與應用[J].中國微侵襲神經外科雜志，2003，8（5）：193-194.

[2] 秦軍，雷霆，舒凱，等.內鏡輔助經單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤的解剖及臨床研究[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（4）：202-204.

[3] Cho DY，Liau WR.Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas[J].Surg Neurol，2002，58（6）：371-376.

[4] 王任直，任祖淵，蘇長保，等.擴大經蝶竇入路切除巨大或侵襲性生長的垂體腺瘤[J].中華神經外科雜志，2004，20（6）：437-440.

[5] 吳哲褒，于春江.溴隱亭治療侵襲性巨大泌乳素腺瘤的長期隨訪結果[J].中華神經外科雜志，2005，21（3）：131-137.