半椎板、全椎板切除減壓椎間融合術治療腰椎管狹窄癥療效觀察

于海國

山東省淄博市張店區中醫院骨科，山東淄博 255000

筆者所在醫院2009年2月～2011年12月根據椎管狹窄的程度、腰椎失穩、滑脫的情況不同，分別采用開窗減壓、半椎板減壓、全椎板減壓及椎間融合的手術方法治療伴有下腰痛及下肢神經癥狀的退變性腰椎管狹窄癥患者43例，隨訪時間8～38個月，平均（27.6±3.5）個月，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共43例，男28 例，女15 例，患者年齡53～68歲，平均（61±7）歲；分別經過8～38個月時間隨訪，平均（27.6±3.5）個月。單純性椎管狹窄22例，合并下腰痛者13 例，合并腰椎滑脫癥者8例；單節段減壓13例，雙節段減壓22例，多節段1例；全椎板切除減壓椎間融合橫突間植骨8例，加后路釘棒椎弓根內固定者30 例。術前表現有下肢放射痛者17例，間歇性跛行者33例，小腿及足背皮膚感覺減退者28例，下肢肌力下降者26 例，其中下肢肌肉萎縮者9 例，有1 例出現馬尾神經綜合征，予以急癥手術。所有病例均行腰椎正側位X線、屈伸動力位X線、CT檢查、核磁共振（MRI）檢查，影像結果均顯示不同程度的骨質增生、小關節突松動、黃韌帶增生肥厚、椎間盤突出變性。

1.2 手術方法

患者麻醉成功后，俯臥于手術臺上，常規術區皮膚消毒，鋪無菌巾，粘貼無菌護膚膜，以病變部位為中心，取腰部后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，電凝止血，剝離椎旁肌肉，將病變節段棘突、椎板、關節突關節予以顯露。對于不穩病變節段，則先給予椎弓根釘打入，待透視確保其位置良好后，則決定行半椎板或全椎板切除減壓，椎板咬骨鉗咬除椎板，切除黃韌帶，上關節突前內側緣咬除一部分，擴大骨性側隱窩，摘除突出椎間盤髓核組織，至硬膜囊松馳，神經根活動度松弛良好。術前動力位X線片顯示腰椎不穩的，且走路下腰痛明顯者，術中可行椎間融合。術后置引流管，于24 h后將引流管拔除，24 h引流量多于20 mL，可延長24 h。術后即囑患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，防止神經根粘連，術后即行腰背肌等長收縮鍛煉，一周后逐漸行腰背肌等張收縮鍛煉，臥床4～6周。4周后即可下床負重行走。囑患者出院后每月來院復診[1]。

1.3 療效評價標準

優：無疼痛，無畸形，無跛行，走路跑步無障礙，肌力恢復，感覺區域正常，恢復正常工作。良：基本無疼痛，無畸形，負重行走較久后輕微腰痛，肌力減弱，感覺仍有減退，恢復正常工作。可：疼痛部分減輕，行走及跑步輕度障礙，難以勝任原有工作。差：癥狀體征無明顯改善，不能恢復正常工作。

2 結果

43例患者均隨訪，時間為 8～38 個月，平均（27.6±3.5）個月。按改良腰椎功能障礙指數（MODI）評，優26例，良12例，可4例，差1例，優良率為90.9%。下腰疼痛完全緩解率為82.5%（23/28），跛行改善率為 85.7%（12/14），26 例感覺障礙者，完全恢復21例（80.7%），部分恢復4 例（15.4%），無明顯恢復1例（3.9%），1 例會陰部感覺障礙者基本恢復感覺功能，1例二便功能障礙者基本恢復正常，術后X線片復查示基本矯正腰椎滑脫，椎弓根釘內固定位置良好。

3 討論

常見的退變性腰椎管狹窄癥的原因不外乎關節突骨質增生、黃韌帶肥厚、椎間盤髓核組織突出游離脫入椎管、腰椎滑脫、椎體后緣骨質增生。隨著年齡增長，出現腰椎間盤變性、突出，椎體后方小關節增生肥大松動，尤其上關節突前內側緣增生，黃韌帶肥厚，是造成腰椎管狹窄的主要原因，繼而出現腰椎椎體失穩，下腰痛明顯，病情加重[2]。

患者手術的適應證為：（1）經系統規范保守治療6個月后無效，嚴重影響日常生活質量；（2）嚴重的神經根性疼痛，并進行性下肢肌肉無力或馬尾綜合征；（3）滑脫的臨床癥狀、體征進行性加重，無明顯緩解[3]。

術中減壓方式及注意要點：半或全椎板切除減壓是主要的椎管減壓方式。術后隨訪并總結發現，術中減壓不充分不徹底是很大一部分病例失敗的主要原因。因此，術中應充分、徹底地對馬尾和神經根組織進行減壓。合并骨性側隱窩狹窄者，應參考神經根受壓部位來考慮減壓范圍和減壓節段，以達到松弛硬膜囊、獲得較好的神經根活動度的目的。有嚴重的椎管狹窄、合并馬尾神經綜合征者，應行全椎板切除及骨性側隱窩擴大術，既要松弛硬膜囊、獲得較好的神經根活動度，又要維持腰椎穩定。手術方式要盡量避免行內固定及融合手術。若椎體穩定性好且病變椎體少者則無需行內固定及融合手術。若僅椎管狹窄者，應行椎板間開窗術或擴大半椎板切除術。但出現骨質需大量切除、合并椎間不穩時，內固定及融合手術則必須進行；合并腰椎失穩的腰椎管狹窄者在行后路減壓時，內固定及融合手術也必須進行。腰椎滑脫者也需行內固定及融合手[4]。

植骨內固定融合手術：如有腰椎失穩、腰椎滑脫及廣泛減壓小關節破壞者，在減壓的同時還需行內固定和植骨融合術。其適應證為：（1）椎管減壓后有可能致脊柱節段不穩者；（2）術前X線片顯示椎體滑脫，負重行走下腰痛明顯加重者；（3）合并退變性脊柱側凸，減壓后影響腰椎穩定性者；（4）同一節段反復多次減壓致腰椎不穩者；（5）在減壓時雙側小關節需要切除范圍超過50%者。本研究結果顯示，脊柱融合效果滿意，無內固定松動、拔出和脊柱序列不穩的情況發生。注意避免多節段、大面積、不影響神經根受壓區域的減壓，行橫突間植骨融合可維持脊柱長期穩定，利于康復[5]。

[1] A.H.克倫肖.坎貝爾骨科手術大全[M].過邦輔，蔡體棟等譯.上海：上海遠東出版社，2008：1688-1725.

[2] 劉偉，賈連順.退變性腰椎管狹窄癥的預后研究進展[J].中國矯形外科雜志，2007，15（3）：203-206.

[3] Benz RJ，Garfm SR.Current techniques of decompression of the lumber spine[J].Clin Orthopa，2001，384：75-81.

[4] 王凱，陳新，韓純杰.多節段腰椎管狹窄癥外科手術治療的功能評價[J].中國矯形外科雜志，2008，16（15）：1121-1124.

[5] 諶勇，李祥志，魏大成，等.54例老年多節段腰椎管狹窄癥的手術治療[J].海南醫學，2009，20（6）：87-89.