感染性心內膜炎61例臨床分析

牟 英 杜 蓉 羅彩東 趙 亮

1.四川省綿陽市中心醫院心內科，四川綿陽 621000；2.四川省綿陽市中心醫院呼吸科，四川綿陽 621000

感染心性內膜炎（infective endocarditis，IE）是心內科常見的一種嚴重感染性疾病，由細菌等微生物感染心內膜所致，其特征性病損為有病變心瓣膜形成贅生物。隨著人口老齡化，老年性心瓣膜病增多，介入手術的發展，有心臟基礎疾病的患者生存期的延長，感染性心內膜炎日益增多，但由于臨床表現多以發熱為首發癥狀，初診多收入感染科、血液科和風濕免疫科等，對其重視不夠，容易造成誤診。筆者回顧了所在醫院2006年1月～2011年12月收治的61例感染性心內膜炎患者的臨床資料，旨在分析其臨床特征，以期提高臨床重視，減少誤診，提高治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2006年1月～2011年12月共收治感染性心內膜炎患者61例，均符合2009年歐洲心臟協會IE診斷標準：具有發熱、白細胞或中性粒細胞增多、貧血、皮膚出血點、心功能不全等臨床表現伴下列1項者：（1）血培養陽性；（2）超聲心動圖發現瓣膜病變或瓣膜贅生物；（3）手術發現贅生物。其中男36例（60.5%），女25例（39.5%），年齡7～81歲，平均（42.0±9.2）歲。病程最長10年，首次誤診10例，誤診時間最長1年。4例以發熱、頭暈、貧血為主要表現以血液系統疾病收住血液科；3例以發熱、貧血、白細胞增多為主要表現以成年STILL病收住風濕免疫科；2例因發熱、咳嗽、咯膿痰，以肺炎收住呼吸科；1例以血糖升高、發熱收住內分泌科。

1.2 基礎疾病

61例中僅有45例（73.77%）既往有心臟基礎疾病史，其中13例（28.89%）有風濕性心瓣膜病，單純二尖瓣狹窄4例，二尖瓣狹窄伴關閉不全3例，二尖瓣、三尖瓣雙病變3例，人工機械瓣膜2例，另1例為單純三尖瓣狹窄；先天性心臟病12例（占26.68%），室間隔缺損3例，房間隔缺損3例，主動脈瓣二葉式畸形2例，法洛四聯癥1例，動脈導管未閉1例，先天性主動脈瓣狹窄1例，右室雙腔心并殘存左上腔靜脈1例；老年性心臟瓣膜病9例（20.00%），單純主動脈瓣關閉不全3例，主動脈瓣狹窄伴關閉不全2例，二尖瓣關閉不全2例，二尖瓣脫垂2例，三尖瓣關閉不全1例，三尖瓣關閉不全伴狹窄1例；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例（17.77%），全部有不同程度心臟增大，二尖瓣關閉不全3例，三尖瓣關閉不全2例；擴張性心肌病2例；起搏器安置1例。既往沒有心臟基礎疾病史的16例患者中，后經心臟彩超證實存在心臟或瓣膜病變，其中先天性心臟病6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5例，老年性心臟瓣膜病3例，靜脈藥癮者2例；有11例為老年患者，8例合并高血壓，6例合并糖尿病；這16例患者包括初次誤診的10例患者，其中先天性心臟病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，老年性心臟瓣膜病2例，靜脈藥癮者1例。

在61例患者中，有心臟手術史者13例，其中二尖瓣置換術4例，室間隔缺損修補術3例，房間隔缺損傘堵術2例，二尖瓣置換伴球囊擴張術2例，主動脈瓣置換術1例，起搏器植入術1例。人工瓣膜心內膜炎10例，其中3例發生在術后3～6個月內，7例發生在術后6個月后。

1.3 臨床表現

61例患者中，59例首次就診時均有發熱，體溫37.4～38.0℃者10例，38～39℃者31例，＞39℃者18例，最高達41℃；熱型有不規則熱、弛張熱、稽留熱等；平均熱程（3.0±0.5）個月；2例無明顯發熱，以心功能不全為主要表現。患者均有不同程度白細胞總數或中性粒細胞比例升高，白細胞（9.1～32.5）×109/L，其中≤ 10.0×109/L者2例，（10.1～20.0）×109/L者 37例，（20.1～30.0）×109/L者21例，≥30.1×109/L者1例；中性粒細胞比例57.3%～98.2%，其中≤70%者3例，71%～80%者23例，81%～90%者30例，≥91%者5例。貧血53例，血紅蛋白為47～113 g/L，其中，輕度貧血者21例，中度者29例，重度者3例。28例有皮膚出血點，另有11例發生臟器血管栓塞，其中腦部血管4例，表現為偏癱，2例出現急性腦膜炎表現；腎臟血管3例，表現為腰痛、血尿；發生在脾臟、腸系膜上動脈、下肢動脈和上肢動脈者各1例，均有相應表現。心功能不全者47例，按NYHA分級標準，Ⅱ級以下7例，Ⅱ～Ⅲ級者27例，Ⅲ～Ⅳ級者13例。

1.4 瓣膜病變及瓣膜贅生物情況

全部患者均經超聲心動圖證實有瓣膜病變或瓣膜贅生物，51例瓣膜病變中，二尖瓣狹窄17例，二尖瓣脫垂15例，二尖瓣關閉不全7例，三尖瓣狹窄6例，三尖瓣關閉不全3例，主動脈瓣二葉畸形9例，主動脈瓣關閉不全4例，主動脈瓣狹窄2例，主動脈瓣脫垂2例，肺動脈瓣關閉不全5例，肺動脈瓣狹窄3例。39例發現瓣膜贅生物，其中，單純累及二尖瓣14例，占35.89%；累計主動脈瓣13例，占33.33%；累及三尖瓣5例，占12.82%；另有6例為多瓣膜同時受累，占15.39%，以主動脈和二尖瓣同時受累最多見，有3例，同時累及主動脈左右冠狀動脈瓣1例，為二尖瓣和主動脈瓣雙病變患者；同時累及肺動脈主干、右肺動脈及主動脈左冠狀動脈瓣1例，為先天性心臟病-法諾氏四聯癥患者；同時累及主動脈根部和無冠瓣1例，為主動脈瓣置換術后患者。

2 結果

2.1 病原菌培養結果

全部患者均行血培養，陽性24例，其中牛鏈球菌5例（20.83%），草綠色鏈球菌4例（16.67%），金黃色葡萄球菌2例（8.33%），無乳鏈球菌、星座鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、耳葡萄球菌、模仿葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌、豬紅斑丹毒絲菌、碳酸酐不動桿菌、臭鼻克雷伯菌、豬霍亂沙門菌、白色念珠菌各1例。其中革蘭陽性細菌20例，占83.33%，革蘭陰性細菌3例，占12.5%，真菌1例。

2.2 抗生素使用情況及轉歸

61例患者全部使用抗生素治療，在考慮心內膜炎而血培養結果暫未明確及培養陰性的經驗性抗菌治療階段中，單純使用抗革蘭陽性菌為主14例（22.95%），單純使用抗革蘭陰性菌者40例（65.57%），聯合抗革蘭陽性菌和陰性菌7例（11.48%）；在血培養陽性結果明確的針對性抗菌治療中，存在培養為革蘭陽性菌而仍然堅持使用廣譜青霉素加酶抑制劑、三代頭孢加酶抑制劑情況，或使用主要針對革蘭陽性菌的抑菌劑，如林可酰胺類或大環內酯類抗生素。全部患者中，死亡9例，病死率為14.75%，無效自動出院13例，治愈好轉39例。死于心功能不全4例，嚴重感染2例，肺栓塞、猝死、腦出血各1例。

3 討論

感染性心內膜炎是指病原菌（細菌最多見）引起的心瓣膜或心壁心內膜的感染，多發生在原有心臟疾病患者。其臨床表現多樣，大多無特異性，而變化的心臟雜音和皮膚栓塞等較特異的體征不易發現，所以臨床很容易誤診，尤其對既往心臟病史不明確的患者。其基礎疾病在20世紀70～80年代以風濕性心瓣膜病為主[1]，但近年來，先天性心臟病、老年性心臟瓣膜病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等逐年增多[2]。本組資料首次誤診的10例患者，除1例靜脈藥癮者無明確瓣膜基礎病變而依據三尖瓣贅生物診斷外，其余9例患者后經心臟彩超證實全部有心臟基礎疾病，誤診的原因，一部分由于臨床重視不夠，僅考慮敗血癥安排了血培養未考慮心內膜炎可能而及時做心臟彩超；另一部分瓣膜病變不典型，普通的經胸壁心臟彩超陰性就輕易否定診斷，未考慮有高血壓、糖尿病的患者冠心病或老年心臟瓣膜病的發病率增加，而進一步做經食道心臟彩超。所以，隨著介入手術的推廣，老年患者增多，對既往無心臟基礎疾病的患者出現類似敗血癥而無心力衰竭等表現時要警惕心臟病變所致心內膜炎可能。從本研究的心臟彩超結果來看，由于基礎疾病多樣化，心臟瓣膜受累較多，且贅生物分布較廣泛，提示臨床遇懷疑感染性心內膜炎患者一定要及時做心臟彩超甚至加做經食道途徑，以提高檢出率。

在感染性心內膜炎常見病原菌中，革蘭陽性細菌仍占絕對優勢[3-4]，在本研究資料中，20例血培養為革蘭陽性細菌，占83.33%，鏈球菌仍為主要致病菌，依次為牛鏈球菌、草綠色鏈球菌，值得重視的是葡萄球菌和腸球菌有增多趨勢。另外3例革蘭陰性細菌感染者，1例有主動脈瓣置換手術史，1例合并有腎炎和肺部感染，1例合并有腦膜炎，這3例臨床表現和瓣膜贅生物特點并無特異性。抗感染治療中值得特別重視的是，由于對感染性心內膜炎的常見病原菌掌握不夠、抗生素知識欠缺，存在初始選擇抗陽性菌不足，甚至有使用抑菌劑情況；在病原菌明確為陽性菌后仍有繼續使用主要針對革蘭陰性菌的含酶抑制劑抗生素。值得提出的是豬紅斑丹毒絲菌屬于革蘭陽性桿菌，致病力強，急性者可引起敗血癥，慢性者可引起變態反應性關節炎及心內膜炎，可導致死亡[5]。本研究資料中1例血培養為豬紅斑丹毒絲菌患者，基礎疾病為風濕性心瓣膜病，合并心內膜炎、顱內感染，使用頭孢西丁治療，住院治療7 d死亡。

感染性心內膜炎的治療，除了選用針對性很強的殺菌劑抗感染治療外，必要時直接選用糖肽類抗生素，如萬古霉素、替考拉寧、力萘唑胺等，同時及時、適當的手術治療亦非常關鍵[6]。

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[5] 陳玉蓮，徐濤.從血培養中分離出1株豬紅斑丹毒絲菌[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（24）：5312

[6] 張寶仁，郝家驊，朱家麟，等.原發性感染性心內膜炎的外科治療（附102例報告）[J].中華胸心血管外科雜志，1997，13（4）：201-204．