有機磷農藥中毒102例臨床救治分析

蔣定文

新疆維吾爾自治區博樂市小營盤衛生院，新疆博樂 833406

有機磷農藥中毒時有發生，隨著搶救技術、經驗的積累，死亡率迅速下降，但在救治過程中常出現一些問題需要予以注意。筆者所在醫院2000～2010年共收治有機磷農藥中毒患者102例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2000～2010年共收治有機磷農藥中毒患者102例，其中男41例，女61例。年齡32～68歲，平均（42.8±2.1）歲。患者的中毒時間為13 min～3 d。皮膚黏膜吸收中毒76例，自服26例。均符合有機磷農藥中毒診斷標準。

1.2 治療方法

常規治療：經口服中毒者立即用清水1 000～2 000 mL徹底洗胃，接觸中毒者更換衣物，擦洗全身，并應用護胃、保肝、補液、利尿、營養支持、維持水、電解質、酸堿平衡。若出現急性呼吸衰竭、中間綜合征，則行氣管插管，呼吸機輔助通氣。

2 結果

有機磷農藥中毒患者102例中，治愈99例，死亡3例（死亡原因是呼吸衰竭）。發生阿托品過量或中毒31例，急性呼吸衰竭6例，中間綜合征1例。

3 討論

有機磷農藥中毒主要是通過抑制人體神經系統膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿大量積蓄，膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒堿樣、煙堿樣和中樞神經系統的癥狀；重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。

阿托品作為搶救有機磷農藥中毒患者的特效藥物而廣泛大量使用，但易造成阿托品的濫用和中毒。筆者所在醫院在早年的搶救過程中也時有發生。阿托品能通過阻滯有機磷農藥中毒的毒堿樣作用，解除呼吸中樞的抑制作用，而迅速緩解臨床癥狀。多年來，臨床上強調阿托品的用量原則“寧多勿少，寧過勿欠”。同時在有機磷農藥中毒救治過程中主張早期“阿托品化”。“阿托品化”的指標是：瞳孔散大、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、心率增快等。“阿托品化”有多個指標，其中瞳孔、面色和肺部濕啰音是易變指標，較可靠指標是：口干（口腔分泌物減少）、皮膚干燥和心率90～100次/min，顯示阿托品用量已足，可酌情減量，維持輕度“阿托品化”[2]。因此，阿托品用藥原則：盡早適量快速給予，使其在1～2 h內達“阿托品化”，堅持在觀察中用藥，在用藥中觀察，用量先大后小，間隔時間先短后長。

另一方面，現階段國內外對膽堿酯酶復能劑在治療有機磷中毒的療效已達成共識，強調要早期足量、重復使用，并聯合適量阿托品。即以治“本”復能劑為主，抗膽堿能要為輔，急救時應“標、本”兼職。研究證明，膽堿酯酶復能劑除能夠復活磷酰化酶（中毒酶）外，還直接對抗神經肌肉接頭的阻斷，保護呼吸肌纖維免受有機磷毒物的損傷，直接與積聚的乙酰膽堿競爭膈肌膽堿受體，尚有擬膽堿酯酶的活性，直接水解突觸間隙過量的乙酰膽堿，恢復正常的肌肉傳導[3]。這樣不僅膽堿能危象可迅速緩解，阿托品中毒事件大大降低，也可預防中間綜合征的發生。

目前國內對膽堿酯酶復能劑的用法用量仍存在一定爭議，無統一規定用法，筆者所在醫院常用氯解磷定注射液，參考用量：（1）輕度：首量：0.5 ～ 1.0g，重復量 1 g，間隔時間：1 g/6 h，1 d；（2）中度：首量：1.0～ 2.0 g，重復量 1 g，間隔時間：1 g/1h×3，1g/4 h，2 d；（3）重度：首量 2.0 ～ 3.0 g，重復量 1 g，間隔時間：1 g/6 h，1 d。一般用藥時間為2～3 d，或血漿膽堿酯酶值恢復至正常值50%，同時應注意出現眩暈、視物模糊、血壓升高、呼吸抑制、室性早搏等副作用的發生。

有機磷農藥中毒最重要的死亡原因是呼吸衰竭。由于過去筆者所在醫院對呼吸機使用少，經驗不足，使用率不高，導致發生呼吸衰竭后死亡率較高。近幾年積極地使用輔助通氣技術后，死亡率大大降低。當患者出現發紺、多汗、呼吸困難呼吸節律不整和嚴重緩慢節律及血壓異常應立即進行機械通氣。常采用輔助/控制模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1︰1.5～2.0，氧濃度40%～60%，必要時加呼吸末正壓（PEEP）。通氣30 min后根據血氣分析調整參數。同時加強護理操作及無菌操作力度，防止并發癥的發生。

如今我國農藥種類繁多，名稱多變，如氨基甲酸酯類農藥也是通過與膽堿酯酶的可逆性結合抑制膽堿酯酶的活性而產生與有機磷農藥中毒相似的癥狀。但是筆者認為，救治氨基甲酸酯類農藥阿托品的用量遠遠小于有機磷農藥中毒的用量，同時也不應刻意強調阿托品化；另一方面膽堿酯酶復能劑與大部分氨基甲酸酯類農藥結合后反而增加其毒性，故禁用。更有甚者，沒有確認中毒農藥成分的同時，即加用阿托品，導致阿托品中毒的后果。因此，對于此類患者應詳細詢問病史，最好能讓家屬提供中毒農藥的說明書，或咨詢中毒中心解救方法；其次要密切觀察患者的病情變化，動態監測膽堿酯酶的活性[4]。

綜上，對于有機磷農藥中毒的救治，臨床醫師要迅速、果斷，密切觀察病情變化，才能搶救成功。

[1] 葉任高.內科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2003：955.

[2] 魏存才.急性有機磷農藥中毒救治中阿托品中毒原因及對策[J].內科急危重癥雜志，2004，10（4）：236-237.

[3] 關里，王漢斌.肟類復能劑治療急性有機磷農藥中毒的研究現狀[J].中華內科雜志，2004，43（2）：157-158.

[4] 孫敏.有機磷農藥中毒時阿托品應用的觀察[J].中華全科醫學，2008，11（6）：1151.