慢性腎衰竭患者合并急性心力衰竭的臨床特征觀察

李偉超

廣東省臺山市中醫院內一科， 廣東臺山 529200

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種腎臟病導致腎臟的三大功能即生成尿液、排泄代謝產物，維持體液平衡及體內酸堿平衡，內分泌功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。隨著人們物質生活的不斷豐富，慢性腎功能衰竭已成為世界范圍內繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴重威脅人類健康的又一大公害。慢性腎衰竭在臨床上十分常見且有害，所以國際腎臟病學會和國際腎臟病基金聯合會將每年3月的第2個星期四定為世界腎臟日，旨在喚醒人們關注腎臟、呵護生命。慢性腎衰竭患者除了腎功能損害之外，心臟也極有可能因為血液透析不夠充分、高血壓未得到穩定的控制、貧血、高血鉀以及代謝性酸中毒等情況而出現心力衰竭。慢性腎衰竭合并心力衰竭的患者也越來越多，并發率較高，死亡率也比較高[1]，本研究著重探討慢性腎衰竭合并急性心力衰竭的危險因素。

1 資料及方法

1.1 一般資料

40例患者均是2009年3月～2011年1月在筆者所在醫院內一科接受透析治療的住院患者，其中男25例，女15例，年齡17～73歲。原發病包含慢性腎小球腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病、狼瘡腎和藥物引發的腎病等多重腎病。發作時的情況：體溫在38℃以上、呼吸為30～50次/min、血壓（190.6±28.5）/（125.1±35.6）mm Hg、血紅蛋白（84±5）g/L、心率（130.8±12.5）次 / min、血肌酐 560.2～1357.02μmol/L、血鉀大 于 6.5 mmol/L、CO2CP 9～15mmol/L 6例（15%），血 鈣1.70～1.98 mmol/L，血磷1.62～3.32 mmol/L。血液透析間隔為3～15 d。40例患者心臟彩超均顯示心臟增大，35例合并胸腔積液，且有不同程度的左房或者左室肥厚增大。

1.2 臨床表現

患者肺水腫現象明顯加重，伴有陣發性咳嗽和胸悶現象。很多患者出現端坐呼吸、大汗淋漓、呼吸困難、心動過速和咳粉紅色泡沫痰等臨床表現。陣發性咳嗽63例次（97.0%）、大汗淋漓40例次（61.5%）、胸悶65例次（100%）、呼吸困難47例次（72.3%）、端坐呼吸54例次（83.1%）、咳粉紅色泡沫痰9例次（13.8%）。有呼吸急促（呼吸在30～50次/min之間）、高血壓、心率加快、雙肺可聞及干濕啰音、呼吸音增粗并有下肢水腫的有42例次（64.6%），對其采取相應的搶救措施。

1.3 方法

采用的搶救措施：常規使患者取半坐位，給予持續吸氧治療，靜滴5%的碳酸氫鈉注射液，靜脈推注呋塞米60～80 mg，加液體靜脈推注氨茶堿0.25 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg，加液體避光持續靜脈泵入硝普鈉50 mg，使血壓維持在正常范圍內，對于咳出粉紅色泡沫痰者給予靜脈推注嗎啡3～10 mg的治療[2]。大多數患者（95.4%）在30～45 min后病情可以緩解。再進行充分的血液透析，使患者左心力衰竭竭癥狀得以完全緩解。有心力衰竭合并感染者，均常規給予抗生素抗感染治療。

2 結果

40例患者共被搶救65例次，其中搶救成功62例次（3例患者因搶救無效死亡），成功率達95.4%，成功患者經過采取以上相應的搶救措施后病情均得到了緩解?；颊叩难獕合陆?、胸悶和呼吸困難的現象得到緩解，肺部的啰音減輕，心率減慢，心力衰竭的情況也有很大程度的好轉。

3 討論

慢性腎衰竭患者易發生急性心力衰竭的常見誘因和相應注意事項如下。

3.1 血液透析不充分

透析人群中一般都存在充血性心力衰竭，患者由于經濟條件比較差，得不到規律有效的透析治療。部分患者在血液透析期間由于不注意飲水控制，而導致水鈉潴留的現象發生，使心臟負荷增加，心肌耗氧和心搏出量增加，而易誘發心力衰竭[3]。對于不能夠規律透析的患者，應該盡可能的讓其規律透析。長期維持透析的患者容易發生少尿和無尿的現象，如果患者不能夠很好地限制水的攝入，則容易導致機體水鈉潴留，進而導致心力衰竭。對于血液透析不充分而出現明顯水鈉潴留的患者，應該積極做好思想工作，讓其明白不規律血液透析可能導致的危害，另外告知其低鹽其明白限水，保持良好的生活飲食習慣。

3.2 高血壓控制不良

絕大多數慢性腎衰竭患者的高血壓都為容量依賴型，其高血壓與水鈉潴留有關，也有少部分是腎素依賴型，由腎素血管緊張素增高引起，可以用ACEI、ARB等降壓藥進行控制，同時可以改善心肌重構，改善心力衰竭的反復發作。對于頑固性高血壓的患者可以嘗試進行血液濾過或血液灌流治療，或能夠更好的控制血壓。慢性腎衰竭可以引起高血壓，高血壓的發生又可以加重腎衰竭并可誘發左心力衰竭，左心衰竭的發生又會反過來加重高血壓，形成惡性循環。在治療過程中對血壓進行監控，不僅有利于腎衰竭的治療而且有利于心力衰竭的控制[4]。

3.3 貧血

貧血是腎衰竭患者發生心力衰竭的危險因素。當患者的肌酐清除率小于30 mL/min的時候，患者極可能出現貧血進行性加重。貧血對心血管疾病非常不利，患者的貧血會隨著腎小球濾過率的下降而進一步加重。嚴重的貧血會導致貧血性心臟病的發生。促紅細胞生成素可以有效地改善貧血，能夠防止心力衰竭的發生。有研究發現，血紅蛋白維持在100 g/L以上可以明顯減少心臟事件的發生。當然臨床中還是應該盡量避免或消除容易造成貧血的各種因素，比如鋁中毒，各種治療對造血功能的損傷，造血原料的缺失，各種出血等，當然對于慢性腎衰竭又合并心力衰竭的患者來說，要維持血紅蛋白的穩定（＞110 g/L）是相當困難的，但也是臨床必須關注的。

3.4 感染

慢性腎衰竭患者由于白細胞異常、免疫功能低下常常會誘發多個系統的感染，其中肺部感染極容易誘發心力衰竭的發生，在治療慢性腎衰竭的過程中需及時應用抗生素治療各種感染[5]。

3.5 潴留

慢性腎衰竭的代謝產物因腎的排泄功能障礙而容易發生潴留，腎分泌氫離子的功能發生障礙以及制造銨離子的能力低下會導致酸中毒的發生，嚴重的酸中毒也會導致心力衰竭的發生。因透析導致少尿加上食用高鉀食物會導致高血鉀的發生，而腎衰竭患者代謝性酸中毒會加重高鉀血癥，誘發心力衰竭。所以對于慢性腎衰竭的患者需及時預防酸中毒和高鉀血癥的發生，這對心力衰竭的治療也有積極作用。

3.6 定期監控血磷、血鈣和甲狀旁腺素水平

隨著腎功能的低下，慢性腎衰竭患者血磷、血鈣和甲狀旁腺素都會出現異常。臨床治療時常用含鈣的磷結合物、維生素D分別來降低磷的吸收和抑制甲狀旁腺素分泌，但兩者均會致使血管鈣化的加劇，而鈣化的血管經研究已證明會引起動脈硬化，血壓升高，左心肥大，甚至導致心力衰竭。定期監控甲狀旁腺素的分泌水平，可以為監控心力衰竭提供參考。

以上因素均是慢性腎衰竭患者易發生急性心力衰竭的常見誘因，在治療慢性腎衰竭患者時需特別關注。定期到醫院進行體檢，及時發現，及時治療，盡量減少慢性腎衰竭患者發生急性心力衰竭的可能，延長患者的壽命。當然對于慢性腎衰竭合并心力衰竭的患者來說，要想維持血液、代謝、感染等各個因素的正常是不現實的，只能盡可能地平衡各種因素來緩解其心力衰竭的發展速度，在可能的情況下，降低各因素對疾病趨勢的作用。如何消除或避免這些影響因素，是醫護人員以及患者自身都應該認真對待的問題。

[1] 賈勇，張文松，王麗萍，等.慢性腎衰竭患者合并急性心力衰竭25例臨床分析 [J].西南軍醫，2011，13（2）：244-245.

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[3] 蔣文勇，吳欣，于黔，等.腎康注射液對老年慢性腎衰竭患者氧化應激狀態的影響 [J].中國老年學雜志，2011，31（19）：3825-3826.

[4] 喬香玲，張玉東，徐兆龍，等.鹽酸奧普力農短期應用治療急性心力衰竭療效分析 [J].中國綜合臨床，2010，26（12）：1280-1281.

[5] 李智成，陳長志，葉清，等.急性心力衰竭綿羊搏動性導管泵輔助腎缺血-再灌注后的形態學改變[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（39）：7695-7698.