多發(fā)骨折120例臨床急救治療體會

高志宏 董 友

山西省大同市第五人民醫(yī)院骨二科，山西大同 037006

多發(fā)骨折120例臨床急救治療體會

高志宏 董 友

山西省大同市第五人民醫(yī)院骨二科，山西大同 037006

目的 總結(jié)并探討多發(fā)骨折急救處理及早期治療措施。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2007年3月～2011年3月收治多發(fā)骨折急診患者120例臨床急救治療資料，其中82例2處骨折，30例3處骨折，8例4處骨折。 結(jié)果 全部120例患者中116例經(jīng)有效急救治療，順利出院；4例患者因并發(fā)嚴重顱腦損傷死亡；急救成功率為96.7%。出院患者術(shù)后隨訪6～12個月，其中94例術(shù)后骨折愈合良好，達到或接近解剖復位，恢復生活自理能力；16例術(shù)后活動障礙；6例出現(xiàn)骨折愈合延遲。 結(jié)論 診斷與搶救同步進行，手術(shù)與保守治療結(jié)合，選擇最佳急救方案對于提高多發(fā)骨折急救治療成功率，減少并發(fā)癥，降低致殘率，改善患者預后具有重要意義。

多發(fā)骨折；急救；治療

多發(fā)骨折患者多見于交通事故，意外高處墜落等，其中交通事故居于多發(fā)骨折發(fā)生原因第1位[1-2]；隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，多發(fā)骨折發(fā)生率顯著增加，且呈逐年增高趨勢[3]。多發(fā)骨折屬于突發(fā)傷害，具有創(chuàng)傷嚴重、病情復雜、損傷范圍廣泛、致死致殘率較高等特點[4]；多發(fā)骨折急救治療一直是臨床醫(yī)學界關(guān)注的重點。回顧性分析筆者所在醫(yī)院2007年3月～2011年3月收治多發(fā)骨折急診患者120例臨床急救治療資料，總結(jié)并探討多發(fā)骨折急救處理及早期治療措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2007年3月～2011年3月收治多發(fā)骨折急診患者120例，其中男86例（71.7%），女34例（28.3%），年齡18～61歲，平均（33.2±1.2）歲；全部120例患者中，82例2處骨折，30例3處骨折，8例4處骨折，共骨折286處；按照骨折性質(zhì)劃分為閉合性骨折162處，開放性骨折124處；按照骨折部位劃分為股骨干骨折20例，股骨頸骨折4例，骨盆骨折18例，脛腓骨骨折6例，肋骨骨折22例，顱骨骨折10例，鎖骨骨折8例，尺橈骨骨折8例，股骨粗隆間及粗隆下骨折4例。患者中車禍傷76例，占總數(shù)63.3%；高處墜落傷26例，占總數(shù)21.7%；壓砸傷18例，占總數(shù)15.0%。患者中合并顱腦損傷8例，胸部損傷24例，腹部損傷12例，休克20例，感染26例。依照ISS評分[5]判定患者創(chuàng)傷嚴重程度，其中≤15分18例，16～49分36例，≥50分66例。

1.2 急救處理方法

全部患者均實施院前急救，入院后立即建立2條以上靜脈通道，給予補液、輸血等急救處理，擴張血容量，恢復循環(huán)血量，以有效避免休克發(fā)生；同時根據(jù)患者具體情況行氣管插管、心肺復蘇、中心靜脈壓檢測等搶救監(jiān)護措施，以充分保證患者呼吸正常及心肺功能運轉(zhuǎn)[6]。顱內(nèi)壓增高患者立行顱腦減壓術(shù)，血氣胸患者立行胸腔閉式引流術(shù)，腹部閉合性損傷者根據(jù)當時情況確定是否立行剖腹探查術(shù)，胸部開放損傷患者立行胸腔封閉治療；所有急救治療措施應當迅速準確，盡量不移動患者位置，于急救室完成或經(jīng)綠色通道進入手術(shù)室完成。

1.3 手術(shù)治療

全部120例患者中，行顱腦損傷血腫清除術(shù)8例；骨科治療包括：（1）股骨骨折患者28例，采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定及加壓鋼板內(nèi)固定治療；（2）骨盆骨折患者18例，采用鋼板內(nèi)固定治療；（3）脛骨骨折患者4例，采用外固定支架治療；（4）尺橈骨骨折患者8例，采用鋼板聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；（5）部分骨折并不嚴重患者可采用石膏外固定等非手術(shù)保守治療。

1.4 療效判定標準

愈合良好：隨訪患者骨折部位達到或接近解剖復位，恢復日常生活能力；活動障礙：隨訪患者骨折部位未達到或接近解剖復位，患者日常活動受限；愈合延遲：隨訪患者超過4個月未到達骨折完全愈合標準，可見明顯骨折線，骨折端骨痂少，輕度脫鈣，無骨硬化出現(xiàn)。

2 結(jié)果

全部120例患者中116例經(jīng)有效急救治療，順利出院；4例患者因并發(fā)嚴重顱腦損傷死亡；急救成功率為96.7%。出院患者術(shù)后隨訪6～12個月，其中94例術(shù)后骨折愈合良好，達到或接近解剖復位，恢復生活自理能力，占81.0%；16例術(shù)后活動障礙，占13.8%；6例出現(xiàn)骨折愈合延遲，占5.2%。

3 討論

多發(fā)骨折作為臨床急診重癥之一，多因暴力損傷產(chǎn)生，且常伴有嚴重顱腦，胸腹等部位損傷；急救措施包括現(xiàn)場急救，急診手術(shù)及醫(yī)院骨科治療等，通過一系列有效的急救治療措施，有效降低患者死亡率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。急救醫(yī)師接診后首先應當查清患者骨折發(fā)生部位，并發(fā)損傷，盡快判斷創(chuàng)傷程度及后續(xù)處理計劃；首要任務是確定對于患者生命安全威脅最大的創(chuàng)傷部位及性質(zhì)，及時給予處置，原則上應當將處理顱腦，胸腹等危及生命安全處理放在第一位，特別是引起兩種以上內(nèi)臟器官損傷的創(chuàng)傷[7]，建立靜脈通道，行靜脈壓檢測，在此過程中應當注意液體中膠體與晶體比例，兩者比例1∶3為宜。對于部分行擴容輸液效果不佳患者，可以使用多巴胺以保證重要器官血供[8]。同時應當及時糾正患者休克癥狀，對于危重昏迷病人，常規(guī)使用大劑量糖皮質(zhì)激素；對于經(jīng)有效補液輸血治療依然未緩解患者，應當行其他檢查確定是否有嚴重內(nèi)臟出血以及腹膜后出血等。傳統(tǒng)臨床治療開放性骨折為防止術(shù)后感染多采用保守治療，待傷口愈合后再行處理；近年來研究表明，對于多發(fā)骨折患者骨折部位施行早期內(nèi)固定治療可以有效降低死亡率，改善預后[9]；內(nèi)固定治療應在創(chuàng)傷骨折后24～48 h內(nèi)完成，國外多篇文獻報道，早期骨折手術(shù)治療可以有效減少脂肪栓塞、術(shù)后感染以及呼吸機使用時間。但是對于脛腓骨開放性骨折等嚴重污染，創(chuàng)傷面較大且皮膚軟組織損傷嚴重患者，施行內(nèi)固定治療清除創(chuàng)傷及感染組織常不完全，易導致術(shù)后感染，避免術(shù)中行一期傷口閉合；臨床一般采用外固定支架治療，以減少創(chuàng)面感染及骨折端軟組織損傷，同時還具有固定穩(wěn)定性較好，能夠有效刺激骨折端愈合，拆卸方便等優(yōu)點[10-11]；適用于伴有嚴重胸腹傷的多發(fā)骨折患者；即使患者骨折部位創(chuàng)傷嚴重，骨骼部分缺損，也應留待二期手術(shù)治療修復。髓內(nèi)釘治療多發(fā)性骨折作為20世紀骨科重要技術(shù)進步，目前已在臨床得到廣泛應用，有效提高骨折痊愈率，降低術(shù)后感染率；同時手術(shù)適應證廣泛，對于股骨干，股骨頸，脛腓骨等各種類型骨折均有較好的固定治療效果，且有效減少了患者X線等的照射時間。對于脊柱骨折患者，應當在創(chuàng)傷早期，特別是傷后24 h，給予有效治療；研究表明，脊柱骨折導致脊髓損傷呈快速進行性發(fā)展，傷后24 h是搶救脊柱骨折最重要時間段；傷后6 h內(nèi)給予患者大劑量甲基強的松龍沖擊治療，對于減少脊髓繼發(fā)性損傷，預防創(chuàng)傷性癱瘓具有重要作用。此外，早期移除壓迫物，固定受傷脊柱也是急診搶救過程中需要注意的問題。顱骨骨折患者常存在意識障礙，躁動的異常，不易行外固定治療；且疼痛導致腦組織耗氧量增加導致腦損傷加劇；臨床治療應當以早期切開復位治療，這對于減少術(shù)后呼吸窘迫綜合征、脂肪栓塞等并發(fā)癥具有重要意義。同時對于多發(fā)骨折引起的廣泛胸腹，顱腦組織損傷應當保持高度警惕；損傷部位較多，損傷機制較復雜，且多種性質(zhì)損傷并存，對于急救診療造成極大困難，臨床誤診漏診率較高。對于合并有胸外傷患者應當注意是否合并有大出血及呼吸困難，急救治療時需及早行剖胸探查或胸腔閉式引流；對于發(fā)生腹腔臟器損傷或破裂患者，則需行剖腹探查；對于輕中度腦外傷或腹腔出血患者，如果骨折創(chuàng)傷程度不嚴重，可行保守治療觀察，如石膏、夾板外固定治療；而對于四肢嚴重開放性骨折且伴有嚴重擠壓傷患者，則應立即實施截肢治療，防止術(shù)后感染引起多器官衰竭，進而威脅生命安全。通過急診科對于多發(fā)骨折等危重癥應當建立專有綠色通道，在盡量短的時間內(nèi)完成入院手續(xù)，為搶救患者爭取更多時間；急診診療過程中，如遇難以診斷或復雜創(chuàng)傷等情況，應當及時邀請有經(jīng)驗臨床醫(yī)師會診；同時醫(yī)院定期組織急診科臨床醫(yī)師，麻醉醫(yī)師以及其他輔助人員進行技能考核，加強互相之間診療配合默契程度；對于經(jīng)骨折清創(chuàng)，固定及并發(fā)創(chuàng)傷治療后患者，應當立即送入ICU監(jiān)護病房，嚴密監(jiān)測生命體征，注意術(shù)后并發(fā)癥預防，以有效降低多發(fā)骨折患者死亡率及殘疾率，改善預后。全部120例患者中116例經(jīng)有效急救治療，順利出院；4例患者因并發(fā)嚴重顱腦損傷死亡；急救成功率為96.7%。出院患者術(shù)后隨訪6～12個月，其中94例術(shù)后骨折愈合良好，達到或接近解剖復位，恢復生活自理能力；16例術(shù)后活動障礙；6例出現(xiàn)骨折愈合延遲。

綜上所述，診斷與搶救同步進行，手術(shù)與保守治療結(jié)合，選擇最佳急救方案對于提高多發(fā)骨折急救治療成功率，減少并發(fā)癥，降低致殘率，改善患者預后具有重要意義。

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Emergency treatment experience of 120 cases with frequent fracture

GAO Zhihong DONG You
Department of Orthopedics,the Fifth People's Hospital of Datong City,Datong 037006, China

ObjectiveConcluding and discussing the emergency handling and early treatment of frequent fracture.MethodsAnalysing 120 frequent fracture patients' treatment materials from March 2007 to March 2011，of which 82 patients have 2 fractures，30 patients have 3 fractures and 8 patients have 4 fractures.Results116 patients among all these 120 patients have left hospital through effective treatment，and the other 4 patients were dead because of brain damage，the rate of success is 96.7%.After visiting the patients who have left the hospital for 6～ 12 months，of which 94 patients are recovering well，and return to normal life，16 patients have action handicap，and 6 patients' bone recover have postpones.ConclusionDiagnosing and rescuing are carried out at the same time，operation and treatment should be combined together.Besides， choosing the best emergency treatment programme has a great significance for improving rate of success，reducing syndrome and rate of cripple.

Frequent fracture; Emergency; Treatment

R683

B

2095-0616（2012）11-174-02

2012-03-22）