逆行交鎖髓內釘在肱骨干骨折治療中的應用

廖怡清

深圳市光明新區公明人民醫院骨科，廣東深圳 518106

逆行交鎖髓內釘在肱骨干骨折治療中的應用

廖怡清

深圳市光明新區公明人民醫院骨科，廣東深圳 518106

目的 總結逆行交鎖髓內釘在肱骨干骨折治療的應用和臨床效果。 方法 選取32例肱骨干骨折患者為研究對象，對其采用逆行交鎖髓內釘治療。 結果 32例均獲隨訪，全部骨折愈合，愈合時間3～6個月。肩肘關節按Neer評分，優26例，良6例，優良率100%。 結論 逆行交鎖髓內釘治療肱骨干骨折具有創傷小、固定可靠、術后并發癥少，對肩肘關節功能影響小，不失為治療肱骨干骨折的一種較好的方法。

肱骨干骨折；逆行交鎖髓內釘；并發癥

肱骨干骨折是臨床常見的骨折，其傳統治療方法有小夾板和上肢懸垂石膏固定，常需頻繁調整骨折位置，造成患者痛疼難忍，影響骨折良性愈合。手術治療方法有鋼板內固定和交鎖髓內釘固定。交鎖髓內釘的出現和發展改革了肱骨干骨折的手術治療方法。交鎖髓內釘以其可靠的固定、優良的生物力學性能、可早期功能鍛煉等優點而備受骨科醫生的青睞，減少了鋼板內固定易出現橈神經損傷、深部傷口感染等嚴重并發癥的發生。筆者所在醫院2009年3月～2012年2月收治32例肱骨干骨折患者，對其采用逆行交鎖髓內釘治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2009年3月～2012年2月收治的32例肱骨干骨折患者資料入庫作為研究對象。其中男25例，女7例。主要致傷原因：車禍傷18例，摔傷14例。骨折部位：左側19例，右側13例。骨折類型：開放性骨折2例，閉合性骨折30例。其中有2例橈神經損傷。

1.2 手術方法

手術時患者俯臥位，臂叢麻醉下取肘后正中切口，在鷹嘴窩上方2 cm處直接劈開肱三頭肌，用鉆頭斜向肱骨近端鉆一開口并逐漸擴大，置入導針，在導針引導下擴髓。擴髓過程中避免損傷肘關節，插入適宜髓內釘。髓內針置入后先鎖近端鎖釘，再鎖遠端鎖釘，鎖釘方向由前外至內下。過瞄準器鎖定螺釘，安裝鎖釘時應注意不要損傷肱動脈、腋神經、橈神經等。有橈神經損傷者在交鎖釘釘鎖后行橈神經探查術。術后早期功能鍛煉囑患者在患肢不負重情況下行肩肘關節功能鍛煉，加強上臂肌肉力量訓練。

1.3 療效判定標準

骨折愈合標準：（1）愈合：正側位上都能看到橋形的骨痂，患處沒有壓痛，活動時無疼痛；（2）延遲愈合：連續3個月沒有明顯骨痂生長；（3）不愈合：超過6個月判定為不愈合。肩肘關節功能恢復情況按Neer評分：優：肩關節外展及肘關節伸屈活動達150°以上；良：肩關節外展及肘關節伸屈活動在120°～150°；差：肩關節外展及肘關節伸屈活動均＜90°。

1.4 隨訪內容

隨訪的內容包括骨折的愈合情況、患側肩肘關節功能。

2 結果

32例均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均（12.5±6.5）個月。全部骨折愈合，愈合時間3～6個月，平均（4.3±1.7）個月。術中無骨質劈裂、感染、醫源性血管神經損傷、內固定斷裂、再骨折等嚴重并發癥發生。術前2例橈神經損傷患者，通過術中探查修復，術后5個月后恢復正常。肩肘關節按Neer評分：優26例，良6例，優良率100%。

3 討論

3.1 交鎖髓內釘治療肱骨干骨折的優點

肱骨干滋養動脈多在骨干前內側中下1/3交界處或1/3下部進入骨內。如采用鋼板內固定，術中剝離骨膜的同時不可避免地損傷了滋養動脈，而且鋼板螺釘對骨折局部擠壓，易引起血運不暢，這也是鋼板內固定治療導致肱骨骨折不愈合的重要原因。采用髓內釘固定則可保護骨膜不受損傷，能為骨折愈合提供良好基礎。肱骨髓內釘經上海交通大學工程力學實驗中心進行生物力學測定，具有良好的生物力學性能[1]。髓內釘固定于髓腔內，骨折固定的力線處于骨干的中軸線上，在釘體和組織之間提供均勻的彈性壓力分布，有良好的抗旋轉、抗壓縮能力，增加骨折部位的穩定性，應力遮擋小，骨折端的壓力得以傳導而刺激骨痂生長[2]。交鎖髓內釘已成為固定長管狀骨折的金標準[3]。

3.2 逆行與順行交鎖髓內釘的選擇

交鎖髓內釘有順行和逆行兩種選擇，關于其各自的優勢學者們意見不一。筆者總結了以下主要的3點不同：（1）肩、肘關節功能：肩關節外展由三角肌和岡上肌共同完成，岡上肌起于岡上窩，止于肱骨大結節，該肌是組成肩袖的重要部分。順行插釘進釘點常選在大結節內側，不可避免地存在肩袖損傷，而擴孔鉆洞時必須穿過岡上肌肌腱及滑膜囊，導致發生岡上肌腱炎及滑膜炎，甚至會發生大結節骨折，從而造成該處軟組織的粘連、肩關節功能障礙[4]。有文獻報道順行交鎖內釘治療后72%的患者術后肩關節功能障礙，尤其是肩外展功能受限，部分功能永久性喪失[5]。逆行插釘進釘點位于鷹窩近端，對肘關節影響小，避免順行穿釘帶來的問題，術后肩肘關節功能恢復好。（2）內固定效果：肱骨遠端骨干與干骺端的移行處由圓柱形移行為扁平狀，髓腔隨之變扁、變寬。順行置釘時易導致肱骨遠端移行部碎裂，出現醫源性骨折。逆行置釘至少在肱骨髁間窩上方1.5 cm處，可避免移行部的繼發骨折。（3）對橈神經的探查及處理：術前體檢有橈神經損傷的患者，常規行開放逆行置釘并橈神經探查，較順行置釘更具優勢。本組就2例術前橈神經損傷患者，通過術中探查修復，術后5個月后恢復正常。（4）適應證：從生物力學研究表明，順行法適應于肱骨近中段骨折，逆行法適應于肱骨中遠段骨折[6]。這是因為決定髓內釘方向的因素是釘-骨的抓持作用。從短的骨折端穿釘穩定性更好。逆行穿釘為達到可靠固定，與近骨折端的接觸應不少于5 cm。

3.3 逆行交鎖髓內釘治療肱骨干骨折的要點

（1）術中擴髓：擴髓的應用，使得醫師可選擇直徑更大、強度更高的髓內固定系統。擴髓雖對髓腔內血運有一定的破壞，但髓內釘和骨皮質會迅速出現再生血管，2個月即可恢復正常。據文獻系統報道不擴髓逆行釘治療的愈合率僅為89%，但應用更適合髓腔尺寸的髓內釘，以及早期動力化處理，其愈合率可提高至94%[7]。（2）選擇適合的髓腔尺寸的髓內釘：術前測量肱骨髓腔大小及長度，選擇合適的髓內釘。盡量選擇直徑較粗的髓內釘，減少交鎖髓內釘斷裂的發生。因為髓內釘直徑每減少1 mm，強度下降30%。髓內釘長度的準確選擇依賴于術前所攝X線片，從而使髓內釘與遠端髓腔達到最大限度嵌頓，又不造成骨折端分離移位及釘尾突出過長造成肩關節疼痛。同時，測量髓腔直徑，達到髓內釘直徑與髓腔直徑最大匹配。為了保證髓內釘嵌頓緊密達到最佳效果，最后插入部分可適當擊入，但注意不能使骨折端分離。不能使用暴力，防止進釘點骨折[8]。（3）避免發生神經損傷：由于橈神經與中段肱骨緊密相連，手術治療易發生牽拉損傷或誤傷等醫源性橈神經損傷。骨科醫師應該熟悉解剖知識，在手術中對于橈神經損傷者應準確細心的分離保護橈神經。術中對于損傷者要嚴格進行探察及修復，尤其對于中下1/3骨折。行遠端交鎖時，分離要達骨組織，操作在套管內進行，選用合適長度的鎖釘擰入。（4）手術入口區開孔需小心謹慎：開口點一定要準確，擴孔要逐漸擴大，防止骨質劈裂，且開孔必須足夠大，至少不小于10 mm×20 mm，應位于鷹嘴窩上緣髓腔中央，否則易造成進釘口周圍骨質劈裂。本研究中的患者均未發生無骨質劈裂、感染、醫源性血管神經損傷、內固定斷裂、再骨折等嚴重并發癥。

本研究顯示，逆行交鎖髓內釘治療肱骨干骨折是行之有效的方法，術后骨折愈合好，肩關節功能恢復優良率達100%，無不良并發癥發生，但也需要臨床骨科醫生掌握適應證，注意手術操作時小心謹慎，髓內釘選擇要得當等環節。

[1] 胡文杰，鄧宇杰，何學銀，等.交鎖髓內釘治療長骨骨折的臨床應用與生物力學分析[J].中國臨床解剖學雜志，2003，3（21）：286-288.

[2] 謝秉局，邱海勝，余列道.順行交鎖髓內釘治療肱骨干骨折[J].浙江創傷外科，2008，13（5）：390-391.

[3] 齊新文，王兆杰，陳軍平，等.肱骨交鎖髓內釘治療肱骨干骨折不愈合[J].實用骨科雜志，2009，15（6）：406-409.

[4] 謝肇，吳雪暉，王序全，等.逆行插入交鎖髓內釘治療肱骨干骨折[J].重慶醫學，2009，15（5）：795-796.

[5] 孫沛智，董建文，王傳師，等.應用逆行交鎖髓內釘治療肱骨骨折[J].實用骨科雜志，2007，36（9）：375-376.

[6] 王秋根，沈洪興.肱骨干骨折的治療選擇[J].國外醫學·骨科學分冊，2004，25（4）：197.

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[8] 龔偉華，孫月華，唐堅，等.交鎖髓內釘手術治療肱骨干骨折[J].中華創作骨科雜志，2004，6（4）：392-394．

Application of interlocking intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fractures

LIAO Yiqing
Department of Orthopedics,the Gongming People's Hospital of Guangming New District of Shenzhen City,Shenzhen 518106，China

ObjectiveTo summarize the clinical effects of interlocking intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fracture.Methods32 cases of humeral shaft fracture cases were treated with retrograde interlocking intramedullary nail.Results32 patients were followed up.Healing time was 3 to 6 months.Shoulder and elbow Neer score excellent was in 26 cases,good in 6 cases,good rate of 100%.ConclusionThe treatment of humeral shaft fractures treated with retrograde interlocking intramedullary nailing has less trauma and reliable fixation,fewer complications,a small shoulder and elbow function,and is regarded as the good treatment of humeral shaft fractures.

Humeral shaft fracture;Interlocking intramedullary nail;Complications

R687.3

B

2095-0616（2012）11-176-02

2012-03-21）