系統化健康指導在門診維持性血液透析患者中的應用

王淑芳 梁魏平

山東省煙臺市萊陽中心醫院血透室，山東煙臺 265200

系統化健康指導在門診維持性血液透析患者中的應用

王淑芳 梁魏平

山東省煙臺市萊陽中心醫院血透室，山東煙臺 265200

目的 對門診維持性血液透析患者給予系統化健康指導，以延長維持性血液透析患者的存活期，提高生活質量。方法 分析對66例維持性血液透析患者進行系統化健康指導的措施和方法，動態觀察患者健康教育前后的改變。 結果通過對患者的系統化健康指導，患者健康知識增加，自我護理能力加強。動靜脈內瘺無一例感染。96%的患者可以自理，95%的患者能通過飲食控制達到理想的干體重，85%的患者可做一般體力的家務勞動，4例患者回歸工作崗位。結論 醫護人員應運用豐富的臨床經驗和理論知識，對患者認真進行各項指導，可達到良好的治療和護理效果。

系統化健康指導；門診；維持性血液透析

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前治療尿毒癥的主要措施之一，其治療周期長、費用高、并發癥多。多數患者為門診血液透析，為了提高患者的生活質量，減少并發癥的發生，護理人員不但要有熟練的操作技術，還要從心理、飲食、體重控制、用藥指導、血管保護、病情觀察等方面對患者及家屬進行全面、系統的健康指導。近年來，國內外有關生存質量的研究顯示，在生存質量的影響因素中，醫護的鼓勵和指導評分最高[1]。筆者所在醫院自2006年～2011年對66例尿毒癥維持性血液透析患者進行了針對性的系統化的健康指導，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男36例，女30例，年齡21～86歲，平均（53.5±4.9）歲；原發病為慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害6例，多囊腎4例，缺血性腎病3例，梗阻性腎病2例，繼發性腎病3例，均達血液透析指征，需做血液透析維持生命。透析最短時間為3月，最長16年，頻率2～3次/周，每次4～4.5 h。采用Fresenius4008B透析機、Baxter透析器、碳酸鹽透析液。

1.2 系統性健康指導的方法

（1）采用口頭講解和文字描述相結合，示教與指導相結合的方法，對文化程度較低的患者反復講解和強化，定時提問有關注意事項，并結合平日干體重控制情況進行總結、評估。（2）科室定期組織各種聯誼活動、知識講座、發放宣傳材料等，擴大了患者的知識面，使他們對疾病也有了新的認識。并通過媒體宣傳讓全社會理解并關愛尿毒癥患者。（3）經常將患者和家屬集中起來，讓他們互相交流與疾病斗爭的經驗，特別邀請透析時間長，自我控制能力強，具有一定疾病知識的患者及家屬現身說法，宣傳疾病知識及正確自我護理的經驗。

2 系統性健康指導的內容

2.1 心理疏導

患者長期接受透析，一方面渴望生存，另一方面又擔心維持血液透析所需的費用，擔心自己無勞動能力，給家庭帶來沉重的經濟負擔；加上患者每日需控制水、限制鈉、鉀和磷的攝入，易產生悲觀厭世情緒，而家人因時間長也易出現不耐煩情緒。有的患者在透析中往往流露出有自殺的念頭，而護士在和患者交談的過程中首先能獲得一些重要信息，及時耐心地給予勸導，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，正確地認識疾病、對待疾病，積極配合治療，盡快完成角色的轉變。針對恐懼的患者，護士能親切地與患者交談，向其講解以往老患者由懼怕變得坦然面對的事例，有助于緩解生疏緊張的氛圍。同時安排年資高、穿刺技術好的護士為其穿刺，做到最大限度地減輕患者的痛苦。同時向患者的家屬及親人宣教、鼓勵，獲得家庭的支持，并尋求社會及媒體支持。

2.2 血管通路的保護及指導

動靜脈內瘺是長期血液透析患者的生命通路。保護好動靜脈內瘺是血液透析中的重要問題。護士要指導患者每日觸摸造瘺口周圍2～3次，如果觸到震顫，聽到連續性低沉、粗糙的吹風樣雜音即表示通暢良好；如發現聽不到震顫或聽不到聲音高尖，均應及時和有關醫師聯系或到醫院就診，必要時行血管彩超檢查或進行處理。囑患者睡覺時避免測壓造瘺一側的肢體，乘坐公交車時不能上舉造瘺側肢體超過20 min，不能在造瘺側肢體抽血、輸液。鼓勵患者適當進行肢體活動，以增加內瘺血流量，防止長期血容量不足造成內瘺堵塞。指導患者采用正確的按壓方法：以食指及中指壓迫穿刺點的上緣及下緣，將患者手臂可略微抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓止血力度要適宜，以不滲血又能捫到震顫為宜，至少5～10 min。教會患者保護自身內瘺，透前保持手臂清潔，透析當日避免接觸水，防止感染。患者有假動脈瘤時應用袖帶加以保護防止意外破裂。永久性置管患者要注意封管周圍清潔衛生，不要私自將紗布或封貼弄掉，以防感染。

2.3 飲食指導

指導患者遵守飲食觀則：高熱量、優質高蛋白、高維生素飲食。只有科學飲食，才能使患者營養充分，且不會導致水負荷過重。提倡少食多餐，多吃綠葉菜，避免食用胃腸道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒煙酒。由于僅是蛋白量少，因此應選用營養價值較高的雞蛋、牛奶等動物蛋白質食物，而少用豆制品等植物蛋白。營養組成上碳水化合物約占60%～65%，脂肪占35%～40%為宜。指導患者進軟食，忌硬食及油炸食品，飲食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，其他一些發物性食品宜謹慎進食，避免病情加重。鉀鈉鈣磷的攝入應引起重視，因尿毒癥患者宜出現低鈣、高磷血癥，無尿患者宜出現高鉀血癥，對患者的生命又一定的威脅。一般要求無尿患者鉀攝入應少于2 g/d，尿量1 500 mL/d可不限制鉀的攝入。少吃豆制品和含鉀高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西紅柿，含磷高的食物也易少吃。吃蔬菜的時候先切后洗，再燙后食用，水果吃前削皮、切開浸水再吃，中藥湯劑含鉀量高應慎用。味精內含鹽，調味須少放，否則同樣放鹽，但口味重，放味精多的患者進水量多，易出現水負荷過重。另外患者應盡量不吃隔夜飯菜，以免發生腹瀉。鈣攝入量應達到1 000～1 200 mL/d，磷限制在800～1 000 mg/d，并補充鈣劑和活性維生素D化合物。

2.4 干體重的控制

水是比較難控制的，指導患者認識到控水的重要性，以利于控制血壓，減少心肺并發癥的發生。干體重是指患者心血管系統穩定，無水鈉儲留時的體重。患者透析后，自覺舒適，無浮腫、肺水腫、心力衰竭，血壓達到理想水平，無心包、胸腔積液或腹水。兩次透析期間體重增加以3%為宜，應按透析次數及尿量多少來控制攝入量。患者應注意保持大便通暢，如有秘結，可適當服用緩瀉劑，每日大便1～2次為宜，因便秘往往影響干體重的判斷，臨床上易出現超濾過多引發的肌肉痙攣和低血壓等不適。患者出現腹瀉也應及時告知，以便醫護人員及時調整超濾量，防止出現虛汗、乏力、血壓下降等癥狀。

2.5 用藥指導

患者因高血壓、貧血等常需要在家服用藥物，護士要經常和患者溝通，指導患者按醫囑服用，以發揮最大療效。有條件的患者降壓前要先測量血壓，根據降壓藥物的不同，服后0.5～1 h要復測血壓，觀察降壓療效。如降壓效果不明顯，可及時與主治醫師取得聯系，必要時加大藥量或聯合用藥，避免漏服、誤服等意外情況。另外，如果使用無糖透析液，應在透析前避免使用胰島素，以免透析過程中出現低血糖反應。貧血應用促紅細胞生成素的患者，應定期督促其進行血常規檢查，以便更好地調整用量。

2.6 病情觀察及處理

長期血液透析患者以門診治療為主，所以患者及家屬應掌握血液透析常見并發癥的癥狀和緊急處理，能了解有關透析的原理和注意事項，能看懂一般化驗單，在家中出現病情變化時能及時與主治醫師聯系，當出現心力衰竭征兆時，能通過健康指導，在病情惡化前及時送到醫院，得到及時有效的處置，轉危為安。

2.7 規律透析

指導患者按時透析。規律透析對患者生活質量至關重要，一般3次/周為宜，經濟情況稍差的患者，至少2次/周。當病情有變化如高鉀、心力衰竭時應及時和有關醫師聯系，必要時增加透析次數或及時入院治療，以達到最佳狀態，并查找原因，盡量減少并發癥的發生。

3 結果

通過有效的健康指導，66名患者中，患者動靜脈內瘺無一例感染。96%的患者可以自理，95%的患者能通過飲食控制達到理想的干體重，85%的患者可做一般體力的家務勞動，4例患者回歸工作崗位。收到了良好的效果。

4 討論

維持性血液透析患者多數是門診患者，指導起來難度較大。健康教育是現代醫院為滿足患者健康教育需求而賦予護士的重要職能[2]。因此，護理人員要以良好的醫德和溝通技巧，運用豐富的臨床經驗和理論知識，對患者進行系統化的健康指導，取得患者及家屬的信任，才能更好地發揮醫護人員在實施指導中的主觀能動性。筆者通過系統化健康指導，使患者對血透室的醫護人員產生了親切感和信任感，醫患緊密配合增強患者生活希望，提高生活質量。

[1] 馬祖等，鄭智華，張滌華，等.血液透析患者生存質量的多中心研究[J].中國血液凈化雜志，2004，3（7）：350-354.

[2] 安麗萍，宋蒞萍，俞梅芳.影響護士履行健康教育職責的因素與對策[J].中華護理雜志，2002，37（60）：417.

R589.9

B

2095-0616（2012）11-182-02

2012-03-02）