《傷寒雜病論》中咳嗽證治規律探析

黃偉， 王雪峰

“咳”亦稱咳嗽，是肺系疾病的常見癥狀，有時也作為病名出現。《傷寒雜病論》中尚記載有“咳唾”“咳煩”“咳逆”“咳喘”“咳滿”“時咳”等不同稱謂。漢代以前咳與咳嗽意義相同。金·劉河間《素問病機氣宜保命集》云：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為痰也。”咳之論始于《內經》，《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”不僅指出咳的病位，且五臟六腑功能失調累及于肺，均可出現咳。后世對咳的闡述多有發揮。《景岳全書·咳嗽篇》云：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，二曰內傷，而盡之矣。”說明外感六淫邪氣、臟腑內傷，累及于肺，肺失宣降，肺氣上逆，則發生咳。然對咳病因、病機、證治的系統論述，則首見于《傷寒雜病論》，其中治咳之方劑乃眾方之祖，至今，仍為治咳之有效良方［1］。筆者對《傷寒雜病論》中論及咳的相關條文進行分析、考證，依據病因病機、證候表現、出現頻次分為飲咳、熱咳、虛咳，總結其證治規律如下。

1 飲咳

寒飲郁肺，或外有寒邪，內有水飲；或水飲郁久化熱；或痰濁內盛；或脾虛水飲內停，遏阻肺氣；肺失宣肅，出現咳嗽的證候。

1.1 寒飲咳嗽 寒飲郁肺，肺失清肅，肺氣上逆，發為咳嗽。《金匱要略》［2］“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”“沖氣即低而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿。”

1.2 痰濁壅肺 《金匱要略》云“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。”痰濁內盛，壅塞于肺，肺氣不利，發為咳嗽。

1.3 風寒挾飲熱 《金匱要略》中“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”從脈象論述咳嗽的證治，推測其病機為外有風寒，內有飲邪挾熱，肺氣上逆，發為咳嗽［3］。

1.4 脾虛飲停 《金匱要略》云“脈沉者，澤漆湯主之。”脈沉主里，主水，其病機為脾虛運化失健，水飲內停，肺氣上逆作咳［3］。

1.5 飲熱郁肺 因外感風寒，水飲內作，水飲挾熱邪上逆犯肺，肺氣脹滿而咳嗽。《金匱要略》“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”

1.6 外寒里飲 《傷寒論》［4］40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”因外感風寒，內挾水飲，寒飲上搏于肺，肺失宣肅，肺氣上逆作咳。

1.7 寒飲挾熱 《金匱要略》云“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”內有飲邪郁熱，又外感風寒，以致風寒束肺，水飲犯肺，肺氣上逆而咳。

2 熱咳

郁熱閉肺，腐敗成膿，或陽氣內郁；或正邪交爭，少火被郁；或熱邪上亢，波及于肺；以致肺氣受損，宣降失司，出現咳嗽的證候。

2.1 肺癰咳嗽 肺癰是由于感受風熱毒邪所致，病情發展分為表證期，釀膿期，排膿期三個階段。以咳嗽，胸痛，吐膿痰腥臭為主癥。《金匱要略》“咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”風熱犯肺，肺氣不利，痰濁塞肺，肺失肅降，肺氣上逆，發為咳嗽。

2.2 陽郁咳嗽 《傷寒論》318條“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”咳嗽是少陰陽氣內郁，不能外達［5］，出現四逆的或然癥之一。

2.3 少陽咳嗽 《傷寒論》96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴。或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”咳嗽乃少陽病之或然癥，因太陽病邪傳少陽，或外邪直襲少陽，正邪交爭于半表半里，少火被郁，火邪上竄及肺；或影響三焦的水道通調；以致肺失肅降，肺氣上逆而咳。

2.4 陽明咳嗽 《傷寒論》197條“陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。”陽明病病初，由表傳半表半里，嘔而咳即少陽病，還沒到陽明病大熱汗出的時候，所以無汗。手足厥不是寒厥，是熱厥。由于有熱，而且熱往上攻，所以必苦頭痛。假設不咳不嘔，手足不厥，既無少陽病而熱又不甚，頭就不痛［6］。198條“陽明病，但頭眩不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。”陽明病惡熱而不惡寒，頭眩與不惡寒在一起，就是熱象，熱攻沖上頭，則頭眩。由于熱邪上亢波及肺則咳，又熱又咳，嗓子因咳而傷，故痛［6］。

3 虛咳

因肺氣虛弱或其他臟腑虛損，功能失調，累及于肺，肺失宜肅出現咳嗽的證候。

3.1 虛寒咳嗽 《傷寒論》316條“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”少陰病日久不愈，邪氣深入，殃及于腎，腎陽日衰，陽虛寒盛，水泛為咳。

3.2 虛熱咳嗽 《傷寒論》319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”少陰病陰虛有熱，兼水氣內停，水熱互結，上犯于肺，肺失肅降，肺氣上逆，發為咳嗽之證。《金匱要略》“火氣上逆，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”嘔吐頻作，或發汗太過，或消渴，小便利數，或大便難，攻下太過等，致肺胃津液耗傷，陰虛火旺，虛熱灼肺金，肺失肅降，肺氣上逆，發為咳嗽。

4 討論

《傷寒論》中論及咳的條文分別見于辨太陽、陽明、少陰病脈證并治篇。《金匱要略》在《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》和《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》篇中對咳嗽進行了專題論述。但肺痿、肺癰、咳嗽上氣三者病位均在肺，共有咳嗽癥狀；痰飲咳嗽病中重點論述痰飲，咳嗽也不過是痰飲病的一個癥狀。《金匱要略》中胸痹典型證“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。”是因上焦陽虛，胸陽不振，中焦飲停，陰寒內盛，陰邪乘虛上居陽位，致胸背之氣痹而不通，累及肺氣，宣肅失司，肺氣上逆，發為咳嗽之證。咳也是其臨床表現，故未作詳細分析。

咳嗽作為兒童時期肺系疾病最常見的癥狀，可見于上呼吸道感染、氣管炎、支氣管炎、肺炎、哮喘等疾病的病程中。按其發病原因，可分為外感咳嗽和內傷咳嗽兩大類。外感咳嗽多因感受風寒、風熱，或挾濕、挾燥，一般起病較急，病程較短；若挾濕挾燥則病程亦較長。內傷咳嗽則多由肺臟虛弱或他臟之病，累及于肺而咳，一般病程較長，反復發作。小兒由于具有臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足的生理病理特點，更易出現咳、喘等肺系癥狀；且為稚陰稚陽之體，不耐克伐，臨床辨證，遣方用藥更應審慎中病［7］。

《傷寒雜病論》組方嚴謹，用藥精當，用于兒科臨床咳嗽證治，療效卓著。如小青龍湯，不僅可用于治療風寒束表，肺氣不宣的急性支氣管炎；還可改善寒痰伏肺，痰阻氣閉兒童哮喘的臨床癥狀。但仲景總是在辨明病機的基礎上，提出相應的治法并提當用何方，所以治療中應謹守病機；由于方有常而病無常，要使方病相應，還必須進行有原則的加減［7］。脾為后天之本，小兒的生長發育、疾病的恢復全賴脾胃健運生化，肺脾又為母子之臟，在咳嗽的證治中更要重視顧護脾胃，切勿使之損傷。

［1］ 黃江榮.《傷寒雜病論》咳喘的證治規律［D］.湖北中醫學院，2005.

［2］ 何任，何若蘋.金匱要略［M］.北京：人民衛生出版社，2005.

［3］ 艾華，譚素娟.實用金匱要略［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1983：50.

［4］ 錢超塵，郝萬山.傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，2005.

［5］ 孟達，寇輝.從《傷寒論》談咳嗽治從少陽［J］.遼寧中醫藥大學學報，2010，12（2）：75－76.

［6］ 胡希恕.胡希恕傷寒論講座［M］.北京：學苑出版社，2008：328－329.

［7］ 潘月麗.《傷寒論》方兒科應用體會［J］.山東中醫雜志，2006，25（7）：459－460.