兒童原始神經外胚層腫瘤5例臨床特點回顧性分析

鄒儒毅， 王瑯， 馬建軍， 關俊宏

原始神經外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumors，PNET）是一種較為罕見的高度惡性神經系統腫瘤，為神經嵴衍生的較原始的腫瘤，來源于原始神經上皮，具有多向分化的潛能［1］。PNET分為中樞性和外周性，外周性較常見，文獻報道較多，中樞性PNET相對較少見，主要發生于兒童，呈浸潤性生長，具有高度惡性，多沿腦脊液循環播散，預后差等特點。該病發病率低，大樣本報道比較少見。本研究旨在總結兒童中樞性PNET的臨床表現、診斷標準、病理學特點、治療及預后，為臨床提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008－08／2011－02本溪市本鋼總醫院及中國醫科大學盛京醫院共收治5例PNET患兒，其中男3例，女2例；年齡3～12歲，中位年齡9歲；平均病程1個月。病例多以顱內壓增高和神經壓迫癥狀為主要表現。頭痛5例，肢體偏癱3例，視力下降或視物模糊3例，視乳頭水腫2例，顱神經檢查見復視2例，眼球外展麻痹1例，面癱2例，伴發癲癇2例。

1.2 診斷標準 5例患兒均經組織病理學確診。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準；（2）年齡＜14歲。

1.4 排除標準 住院期間終止手術治療者，術中死亡者，術后病理證實為非PNET者。

1.5 治療方法 5例患兒均接受顯微外科手術切除腫瘤，行病理學檢查。

1.6 觀察指標 顱內高壓癥狀改善，功能障礙緩解或消失，隨訪術后生存期限。

2 結果

2.1 MRI檢查 臨床表現為進行性顱內高壓或局限性功能障礙。MRIT1加權像顯示為低信號或等信號，T2加權像亦為等或高信號。增強時腫瘤實質明顯強化，但不均一（圖1、2、3，見封三）。所有病例均進行頭MRI檢查顯示腫瘤均呈類圓形，4例伴有囊變，1例有瘤內出血。

2.2 病理學檢查 本組病例全切4例，次全切1例。術中見腫瘤無明顯包膜，多數腫瘤有囊變。腫瘤實質呈魚肉狀，較軟，灰白色。部分瘤體有壞死及出血。病理學檢查結果顯示瘤細胞密集排列，瘤細胞較小，卵圓形或短梭形（圖4，見封三）。免疫組織化學染色，腫瘤細胞神經原特異性烯醇化酶（NSE）4例陽性，膠質纖維酸性蛋白（GFAP）2例陽性。術后并發皮下積液1例，術后無術區血腫及顱神經損害癥狀加重表現。所有病例均好轉康復出院，生存期8～26個月，平均16個月。

3 討論

PNET為1973年Hart和Earle首先提出用來描述一種原始未分化的神經外胚層細胞組成的兒童幕上腫瘤［2］。作為PNET的原始類型的髓母細胞瘤約占兒童期全部腦腫瘤的13%～25%，而發生于小腦以外的PNET僅占全部神經系統腫瘤的1%左右［3］。2000年新分類中將髓上皮瘤、室管膜母細胞瘤、髓母細胞瘤、非典型畸胎瘤樣／橫紋肌樣瘤與PNETs共同歸于胚胎性腫瘤，PNET又分神經母細胞瘤、節細胞神經母細胞瘤。本瘤為高度惡性，具有廣泛的軟腦膜播散特點，為罕見的惡性腫瘤，兒童多見，約占兒童顱內腫瘤的5%，成人少見［4］。中樞性PNET的治療目前仍是以手術為主，輔以化療或（和）放療。國內有報道1年生存率約為28.6%，2年生存率為0［5］。PNETs預后非常差，平均生存期1.5年，正規治療后5年生存率為46.9%，較髓母細胞瘤差。PNETs容易出現沿腦脊液播散，文獻報道近半數患者可出現轉移灶［6］。

PNET較為罕見，通常都依靠病理學證實，誤診率較高。PNET在影像學上的特點：（1）腫瘤實質在CT平掃上呈稍高密度，增強后明顯強化，在 MRI上T1WI像為等或稍低信號而在T2WI上多為稍高信號，增強明顯強化。（2）腫瘤多類圓形，與周邊分界尚清晰，周圍腦實質受推擠移位。（3）瘤周水腫明顯，距離皮層越近，水腫越明顯。（4）腫瘤可以伴出血、囊變、點片狀鈣化，以位于皮層下者多見。

大腦PNET的鑒別診斷主要為淋巴瘤、單發轉移瘤、膠質母細胞瘤及血管外皮瘤。（1）淋巴瘤位置多較深，多位于腦室周圍，呈結節狀、斑塊狀明顯非常增強。（2）腦轉移瘤有原發腫瘤病史，腫瘤厚壁環形增強，腫瘤周圍水腫明顯，多為小瘤大水腫，水腫呈指套狀。（3）膠質母細胞瘤多發生于老年人，位置相對較深，位于白質區和灰白質交界區，腫瘤周圍水腫明顯。（4）血管外皮瘤位于腦實質，呈環形增強，但瘤周水腫程度較重。

本組病例病程大約在1個月以內，發病急，療效差，生存期較短，平均生存期16個月。其原因考慮為：（1）疾病本身惡性程度高，極易沿腦脊液播散，造成轉移復發。（2）患兒年齡較小，術后未加用足量放療與化療。（3）部分腫瘤位于功能區，手術以保留功能為主，為了避免造成嚴重并發癥未能全切除腫瘤。筆者認為腫瘤全切與近全切和大部分切除者在預后上并無明顯差異，而與年齡有關。年齡越小或腫瘤越大術后生存時間越短，而青壯年術后生存時間則較長。術后應當在機體狀況允許的條件下，盡早接受放療或化療等輔助治療，放療應為術后全腦、脊髓放療，劑量應＞50Gy。采用手術、化療、放療的綜合治療的患者生存期明顯延長。目前，有學者提倡輔助化療方法，即在術前便開始化療，手術后繼續化療同時接受放療。本組病例由于隨訪時間不長、病例數不多，還不能對該腫瘤的療效、長期預后給予定論。

［1］ 楊林，王凱，趙洪洋，等.兒童幕上原始神經外胚葉腫瘤的臨床病理診斷與顯微外科手術治療［J］.中華小兒外科雜志，2006，27（4）：173－176.

［2］ 李文華，金惠明，張忠德，等.兒童腦原始神經外胚層腫瘤的CT、MRI和病理比較分析［J］.中國臨床醫學影像雜志，2006，17（4）：194－196.

［3］ 傅軍，周幽心，徐峰，等.大腦原始神經外胚層腫瘤的臨床與病理分析［J］.蘇州大學學報：醫學版，2004，24（1）：71－72.

［4］ 劉巧丹，夏云飛.胸椎椎管內髓外原始神經外胚葉瘤1例［J］.廣東醫學，2008，29（1）：160.

［5］ Biswas S，Burke A，Cherian S，et al.Non－pineal supratentorial primitive neuro－ectodermal tumors （sPNET）in teenagers and young adults：Time to reconsider cisplatin based chemotherapy after cranio－spinal irradiation？ ［J］.Pediatr Blood Cancer，2009，52（7）：796－803.

［6］ Johnston DL，Keene DL，Lafay－Cousin L，et al.Supratentorial primitive neuroectodemal tumors a Canadian pediatric brain tumor consortium report［J］.J Neurooncol，2008，86（1）：101－108.