關于建立臨床藥師標準操作規程的探討

趙良義，邵艷新，董書梅，郭 雁

臨床藥師是以系統藥學專業知識為基礎，并具有一定醫學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業技術人員。標準操作規程(standard operating procedure，SOP)是對每一項獨立的操作所制訂的書面標準程序，使臨床藥師的工作有據可依、有章可循。在此，對臨床藥師標準操作規程進行探討。

1 藥師職責與工作現狀

《醫療機構藥事管理規定》(以下簡稱《規定》)指出，醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作;臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥等。盡管《規定》明確要求醫療機構配備臨床藥師，對藥師職責也做了明確規定，但沒有從根本上確立臨床藥師參與臨床的地位。首先，沒有明確臨床藥師的職責與具體的工作細則，在醫院幾乎沒有與臨床藥師相關的規章制度、工作規范、操作規程以及職稱、待遇、績效評價、法律責任等一系列配套管理辦法。其次，沒有制訂出準確、具體、標準的操作服務規范，沒有對臨床藥師的臨床行為以及所應承擔的經濟和法律責任作出明確而恰當的規定，缺乏規章制度與操作規程的保障，使得臨床藥師下臨床工作的目的性不強，不知道怎么做、做什么，很容易出現應付差事的現象。各醫療單位臨床藥師的工作范圍和工作重點也不盡相同，臨床藥師在臨床實踐中有些茫然，迫切需要標準操作規程來界定其工作內容與工作范圍，以在治療團隊中發揮作用。

2 操作規程的建立

2.1 基本原則

規范性原則:臨床藥師的操作規程必須符合國家有關法律法規的要求，與國家衛生法律法規相銜接，目標應明確，內容應規范，不應局限于個別地區、單位的特定情況。在規定藥師工作任務的同時，也規定相應的權利和保障其權利實現的途徑。

先進性原則:臨床藥學涉及多個學科，臨床藥師需到多個臨床科室，而其工作環境、工作方式以及用藥情況各有不同，但均應以當前藥學專業的發展狀況及國內醫院實際能達到的技術條件為基礎，吸取國內外新成果、新技術、新方法，保證技術上的先進性。

系統性原則:在確保規范性要求的前提下，要根據臨床藥師在各臨床科室的工作情況，制訂適合的操作系統。從法律法規的要求和實際需要出發，對臨床藥師的每一個崗位、每一個工作環節作出明確的規定，形成比較完整的臨床藥師崗位操作體系。

實用性原則:標準操作規程必須適應藥師臨床實踐工作的實際需要，必須具有可操作性和實用性。制訂的操作方法與評價的指標要簡明，易于操作和推廣。指標設置應充分考慮實際工作的要求和考核工作的需要，并在臨床實踐中不斷完善。

針對性原則:體現以患者為中心的原則，突出臨床藥師的工作重點，最終的目標是保證患者的用藥安全有效。根據臨床各科室的工作特點，制訂出具體的、可以衡量的、通過努力可以達到的、又能體現臨床藥師工作績效的操作方法，以及定性與定量相結合的考核標準。

2.2 基本內容

查房工作:是臨床藥師的重點工作內容之一。目前，多數醫院醫師查房都遵循三級醫師查房制度，各級醫師查房內容的重點也有所不同，并且規定的查房時間及查房次數也有所區別。查房對臨床藥師來說是一項新的工作任務，查房時間、內容、次數，以及藥師在查房工作中扮演什么角色，是同醫師一起查房還是藥師單獨查房，是查看全部患者還是查看部分患者等，都應該在標準操作規程中詳細規定。藥師查房可以遵循主治醫師的查房制度，每日查房1次，每周查房時間固定，查房應在上午進行;首次查房應于患者入院48 h完成，病危患者24 h內查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術患者必須于術前1 d和術后2 d內查看;對病危患者每天查看，病重患者至少2 d內查看1次。查房內容側重于藥物治療方案，觀察藥物治療效果以及解答患者對藥物治療的疑問等;重點關注重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，查閱首次病程記錄，閱讀病歷，考察用藥情況，查閱實驗室檢查結果;了解長期用藥患者醫囑用藥情況，包括所用藥品的名稱、使用劑量、用法、使用療程等信息;瀏覽病程記錄，了解患者疾病進展情況，以判斷藥物的治療效果;還應該知道科室藥品管理情況。

藥歷書寫:藥歷即患者用藥檔案，是臨床藥師在為患者提供藥學服務過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整技術檔案資料，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據，是每個患者在不同時期所用藥品的真實記錄，是開展藥學服務的必備資料[1]。藥歷書寫的操作規程一般應規定對哪些患者需建立藥歷，以及藥歷所應記錄的內容。對于有多種并發癥的患者，經歷搶救的患者，藥師認為有記錄價值的其他患者，有教學意義的發生不良反應的患者，高血壓伴冠心病、糖尿病和腎功能受損的患者，可優先考慮建立藥歷。此類患者一般為代謝綜合征患者，用藥品種較多，加上腎功能受損，用藥種類、劑量及給藥途徑相對復雜，需要建立藥歷記錄分析其全部的藥療過程。藥歷包括的內容主要有患者概況、病歷摘要、入院前后用藥史記錄、臨床檢驗資料、用藥評價、用藥建議及藥程記錄等。其內容可以表格的形式形成藥歷書寫信箋，逐一填寫需要記錄的內容。藥師所提供的臨床藥物治療建議以及依照此建議所實施的措施，必須以長期慣用的形式記錄在案。藥歷類型主要有:以藥物治療為主的藥歷、以用藥指導為目的的藥歷、以問題為線索的藥歷、以藥物不良反應為線索的藥歷、以治療藥物監測為目的的藥歷[2]等。使用哪種類型藥歷，應根據建立藥歷的患者情況使用相應類型。

藥療方案:藥師的職責之一是參與臨床藥物治療，進行個體化藥物治療方案的設計與實施，對臨床藥物治療提出意見或調整建議，與醫師共同對藥物治療負責。標準操作規程應規定藥師怎樣參與方案的制訂，明確藥師角色的定位。從審核用藥醫囑或處方入手，發現和解決實際存在的以及避免潛在的用藥問題，對藥物治療和臨床應用提出意見或建議，參與藥療方案制訂;通過查房、體內藥物濃度監測等，觀察患者用藥后病情變化情況，及時向主管醫生提出治療方案調整建議，并協助主管醫生和護士對治療過程中出現的不良反應進行鑒別診斷和處理，依據對典型病例的病情、病理生理學、藥理藥效學、病原學以及生化檢驗資料數據等，參與個體化給藥方案的制訂，并協助方案的執行、修改與評價;通過參加會診，參與治療方案的設計，臨床藥師接到醫務部或專科提出的會診通知后按時到位，急救會診10 min內到位，一般會診當日完成。藥師應承擔提供搶救治療用藥方案的責任，經會診組討論通過后方可執行。

治療藥物監測:主要是指對治療窗口狹窄、血藥濃度關系與臨床反應明確的藥物，在藥代動力學原理的指導下，應用現代化分析技術，測定血液中或其他體液中藥物濃度，用于藥物治療的指導與評價，為臨床提供個體化治療方案。開展治療藥物濃度監測，應選擇治療指數低、安全范圍窄、治療濃度范圍與中毒濃度接近的藥物(如地高辛)，或選擇劑量、藥效之間的關系不確定，個體之間同等劑量藥效差別很大的藥物(如苯妥英)，以防藥物治療濃度不達標或藥物濃度過高產生藥物中毒。臨床經常使用的藥物中，需要進行監測的藥物大致有幾十種，常見監測品種為茶堿、地高辛、洋地黃毒苷、氨基苷類抗生素、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、抗腫瘤藥物、環孢素A等。樣本的采集、處理及儀器的使用，應依據有關規定執行。體內治療藥物濃度監測結果，應于當日發出報告;對急診監測以及接近中毒藥物濃度者，應于獲得結果后10 min內通知有關科室;對于重點病例，藥師應第一時間深入臨床進行數據解釋;需進行用藥方案調整的病例，臨床藥師在認真查閱病歷與觀察病情后，協同經治醫師重新修訂藥物治療方案。

藥品不良反應監測:是藥師重要的工作內容。臨床藥師每周至少1次專門了解與收集有關藥品不良反應情況，協助臨床預防其發生，如有發生應全力參與救治處置。可根據實際情況采用不同的監測方式。如治療前預見性監測，防止發生可能或潛在的藥物不良反應;治療中動態監測，使藥品不良反應監察工作實現及時性、實時性;治療后跟蹤監測，完成對患者的定期、長期隨訪，實施醫院治療后的院外跟蹤監測。臨床藥師在不同階段要確立不同的重點關注對象，對藥品不良反應的高危人群，如未成年人、老年患者、有器官衰竭的患者(如肝臟或腎臟衰竭)、營養不良患者、需多種藥物治療的患者、既往有藥物過敏史或出現過嚴重藥品不良反應的患者等應作為關注重點。同時關注高風險藥物，如抗生素、精神藥品、細胞毒藥物、皮質類固醇類、抗凝藥、生物制品、中藥注射劑等等。發生藥品不良反應后，要及時正確干預;正確填寫藥品不良反應報告，進行認真分析評價，區分是藥物、機體、給藥方法還是其他因素。對收集到的藥品不良反應報告進行因果評定分析整理統計后，向藥品不良反應監測中心報告，并將收集的資料反饋有關部門。通過多種渠道對患者出院后發生的藥品不良反應進行治療指導，幫助患者完成治療療程[3]。

藥學信息服務:臨床藥師可在臨床實踐中不斷地收集、存儲最新的藥學信息，整理并有效管理藥學相關信息，每月出版《藥學資訊》，供相關人員查閱。通過和醫師、護士的協作，收集臨床一線的藥學信息，并針對特殊問題進行個別的服務指導，回答并解釋患者提出的有關藥物治療方面的問題。對于一些比較復雜的咨詢查閱資料后給予解答，普遍性的問題可利用計算機信息技術，在醫院內部網上發布。在醫院信息平臺上，開設藥學信息網站，提供網上查詢服務，并定期組織有關臨床用藥情況的座談會或講座，及時傳播新的藥學信息，為臨床提供藥學信息服務。

處方點評工作:根據衛生部頒發的《醫院處方點評管理規范》，制訂處方點評制度的標準操作規程。藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。評價內容包括處方書寫是否規范、藥品名稱是否正確、用法用量是否準確、抗菌藥物的使用是否合理、處方藥品費用是否超常、特殊藥品的使用是否違規、處方用藥是否適宜等。利用信息技術建立處方點評系統，與醫院信息系統聯網，實現信息共享。每月點評門診處方100張，每月抽取病區醫囑單1%(按出院病歷數計)進行醫囑點評，每月點評出院病歷數30份，定期公布處方點評結果，通報不合理處方。

3 小結

臨床藥師標準操作規程是關于臨床藥師臨床實踐活動的一系列的工作管理文件和工作程序文件，主要包括臨床藥師工作制度、崗位責任制度、崗位操作方法等。制訂臨床藥師標準操作規程是一項復雜的系統工程，需要臨床藥師在臨床工作實踐中不斷地總結、發展與完善，才能逐步形成比較完善的臨床藥師標準操作規程。臨床藥師標準操作規程的建立，可使臨床藥師工作有章可循，對臨床藥師的每一個崗位、每一項工作內容、每一個工作環節都有明確的、詳細的規定，有利于臨床藥師更好地發揮作用，使臨床藥師的工作更趨于科學化、規范化。

[1]朱芬玉.建立規范化藥歷是臨床藥學發展的必然趨勢[J].亞太傳統醫藥，2010，6(3):139 －141.

[2]徐 霞，周 文，紀松崗.建立規范化藥歷，提高藥學服務質量[J].中國藥師，2006，9(4):377 －378.

[3]杜 瑜，王美芳，王曉賢.臨床藥師在藥品不良反應監測中的專業作用[J].海峽藥學，2011，23(1):153 －154.