兒童急性淋巴細胞白血病誘導化療期間血制品消耗的比較

李 丹，史 宏，徐 鳴，周 敏，李 蕙

(四川省成都市婦女兒童中心醫院兒內1科，四川 成都 610091)

兒童急性淋巴細胞白血病誘導化療期間血制品消耗的比較

李 丹，史 宏，徐 鳴，周 敏，李 蕙

(四川省成都市婦女兒童中心醫院兒內1科，四川 成都 610091)

目的探討兩種誘導化療方案對急性淋巴細胞白血病患兒血制品需求的影響。方法分析38例初發急性淋巴細胞白血病患兒兩種方案誘導化療期間血制品輸注的臨床資料。結果06方案組紅細胞懸液的消耗量為(2.875±1.450)U/(10 kg·人)，高于05方案組的(0.722 ±0.826)U/(10 kg·人)，單采血小板的消耗量為(2.2 ±1.735)U/人，高于 05 方案組的(0.556 ±1.199)U/人，差異有統計學意義(P＜0.05)。06方案組在靜脈丙種球蛋白、纖維蛋白原和人血白蛋白的消耗上也多于05方案組。骨髓緩解率二者相近(100%vs 94.4%)。結論急性淋巴細胞白血病患兒05方案組誘導化療強度低于06方案組，其骨髓緩解率高，而其血制品的需要量明顯少于06方案組。

兒童;急性淋巴細胞白血病;誘導化療;輸血治療

隨著化學治療方案的改進和骨髓移植的施行，急性淋巴細胞白血病(ALL)預后得到了極大改善。在化學治療中，支持治療非常重要，尤其是輸血治療，對于減少化學治療相關并發癥、保護重要臟器功能起到了非常關鍵的作用。但在目前血源普遍緊張的情況下，如何合理使用血制品，避免浪費，是臨床醫生面臨的選擇。筆者回顧了38例兒童急性淋巴細胞白血病患者在不同強度誘導化學治療期間血制品的使用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2011年6月在我院經臨床、骨髓分子生物學(MICM)分型確診的初發急性淋巴細胞性白血病患兒，并在我院完成了完整的誘導化學治療，共入選38例，其中男22例，女16例;中位年齡3歲(11個月至13歲)。

1.2 化學治療方案及分組

將38例患兒分為2組。第1組18例，為2007年1月至2008年6月間初發ALL患兒，根據上海兒童醫學中心ALL－2005方案(簡稱05方案)進行誘導化學治療。方案組成:第1～28天口服潑尼松40 mg/(m2·d)，從第29天起減量，7 d內減停;長春新堿1.5 mg/(m2·次)，靜脈注射，每周1次，共4次;柔紅霉素25 mg/m2，靜脈注射，每周1次，共2次;門冬酰胺酶6000 U/m2，肌肉注射，隔日1次，共8次，鞘內注射3～5次。第2組20例，為2008年6月至2011年6月期間初發ALL患兒，根據中華醫學會兒科學分會血液學組，中華兒科雜志編輯委員會關于小兒急性淋巴細胞白血病診療建議(2006年第三次修訂草案，簡稱06方案)[1]進行誘導化學治療。第1組為05方案組，第2組為06方案組。

1.3 輸血指征

輸紅細胞懸液指征:血紅蛋白(HB)＜70 g/L;輸血小板指征:血小板小于20×109/L或血小板小于30×109/L，但呈進一步下降趨勢;輸纖維蛋白原指征:血清纖維蛋白原＜1.5 g/L;輸靜脈丙種球蛋白指征:白細胞(WBC)低于0.5×109/L或WBC低于1.0×109/L，但伴有感染;輸白蛋白指征:血清白蛋白低于25 g/L，伴或不伴低蛋白水腫。記錄05方案組和06方案組誘導化學治療期間患兒的紅細胞懸液、單采血小板、纖維蛋白原、人血白蛋白和靜脈丙種球蛋白使用數量。

2 結果

2.1 紅細胞懸液消耗的比較

以每個患者每10 kg體重輸注1個單位計，06方案組誘導化學治療期間紅細胞懸液的消耗量為(2.875±1.450)U/(10 kg·人)，明顯大于 05 方案組的(0.722 ±0.826)U/(10 kg·人)，二者差異有統計學意義(t=5.772，P ＜0.01)。

2.2 單采血小板消耗的比較

05方案組誘導化學治療期間單采血小板的輸注量為(0.556 ±1.199)U/人，而 06 方案組為(2.2 ±1.735)U/人，高于05方案組，二者差異有統計學意義(t=2.994，P ＜0.01)。

2.3 其他血制品消耗的比較

誘導化學治療期間，05方案組輸靜脈丙種球蛋白平均1.556 瓶 /人(每瓶含量 2.5 g)，而 06 方案組為 3.4 瓶 /人;05 方案組無人使用白蛋白，06方案組共有5例使用白蛋白，平均每例使用量為3.4瓶(每瓶含量5 g);05方案組無人使用纖維蛋白原，06方案組共有9例使用纖維蛋白原，平均每人使用量為2瓶(每瓶含量 0.5 g)。

2.4 轉歸

05方案組中，1例化學治療結束后骨髓未緩解，余17例誘導化學治療結束后骨髓緩解，順利進入鞏固化學治療，緩解率94.4%。06方案組中，1例化學治療結束尚處于骨髓抑制期時并發敗血癥，治療中自動放棄出院，1例死于重癥肺炎，余18例誘導化學治療休療結束后骨髓均示緩解，順利進入鞏固化學治療，緩解率100.0%。

3 討論

急性淋巴細胞白血病兒童初發誘導期間，一方面由于疾病本身的原因，患兒全身狀態衰竭，存在不同程度的感染、貧血、出血和臟器功能低下;另一方面，化學治療造成繼發性骨髓抑制，加大死亡風險，尤其化學治療強度越高，治療相關并發癥發生得越多、越重。化學治療第一階段死亡率最高，而占死亡前兩位的因素分別為感染和出血[2]。故在此階段，強有力的支持治療對化學治療的成功起著關鍵作用，而輸注血制品是最重要的支持手段之一。

白血病初診時，一半有中至重度貧血，心、腦等重要臟器處于缺氧狀態，而誘導化學治療藥物對心腦肝腎等重要臟器多有毒性作用，缺氧狀態下，可能發生臟器功能衰竭，威脅生命。輸紅細胞懸液有助于改善臟器功能，同時有助于提高患者的免疫功能，超劑量紅細胞輸注有利于提升白細胞和血小板。血小板低于20×109/L時，可能發生威脅生命的出血，尤其感染、彌散性血管內凝血(DIC)發生時，血小板的破壞和消耗增加。甚至在高于20×109/L時，因為腫瘤溶解等因素造成的誤判，致使患者出血死亡[3]。而單采血小板來源特別緊張，往往申請提出后，要等待數日才可能輸上，故誘導期輸注血小板的指針應適當放寬。門冬酰胺酶的使用、肝損以及DIC的發生，均使得纖維蛋白原和血漿的應用有一定的必要。而感染的風險在誘導期自始至終存在，靜脈丙種球蛋白含保護性抗體，在機體免疫功能低下時適當輸注，有助于避免或降低重癥感染的發生[4－5]。

白血病輸血應遵循最佳補充、最低有效和安全的原則，即成分輸血，嚴格掌握指征，避免浪費，盡量減少輸血相關并發癥的發生[5]。本著以上原則，筆者在血紅蛋白低于70 g/L時予以紅細胞懸液6 mL/kg支持;在血小板低于20×109/L，或血小板低于30×109/L但呈進一步下降趨勢，或伴發熱、感染、活動性出血、白細胞快速溶解時，予以單采血小板1個治療量治療或預防性輸注;在血清纖維蛋白原低于1.5 g/L時輸纖維蛋白原，在血清白蛋白低于25 g/L時輸白蛋白，在WBC低于0.5×109/L或WBC低于1.0×109/L但伴有感染時輸靜脈丙種球蛋白200 mg/(kg·次)1～2次支持治療，因為粒細胞的采集制備困難，輸注后副作用大，以及臨床強有力廣譜抗菌藥物的應用，本研究無病例輸粒細胞支持。

05方案和06方案組成有很大不同，06方案明顯強于05方案，主要表現在柔紅霉素的單次劑量增大、頻率增高，門冬酰胺酶和潑尼松的單次劑量增大，而長春新堿二者相同。由此產生程度不同的骨髓抑制。06方案組骨髓抑制時間長、程度重，除感染發生程度重以外，血制品的需求相對較大，其間紅細胞懸液、單采血小板和纖維蛋白原往往需要反復多次輸注，造成消耗數量的增加，而這樣的消耗是必須的。靜脈丙種球蛋白主要用于預防感染和增強免疫，但感染發生時，也可以通過強有力的抗感染度過感染關，所以其使用往往還要結合患者家庭的經濟狀況。在05方案組中，部分患兒在滿足使用靜脈丙種球蛋白的指針時，因家庭經濟困難而未使用，感染仍然可以控制。進入06方案組的患兒，因為骨髓抑制更重，滿足使用指針的患者增加，同時，隨著經濟狀況的明顯改善，滿足指針者主動輸注的需求大，出現了使用量增加1倍的結果。

由于05方案組誘導化學治療強度低于06方案組，其紅細胞懸液、單采血小板等血制品的消耗明顯少于06方案組。相應的，其住院成本也會低于06方案組[6]。近期愈后及緩解率05方案組與06方案組大致一致，治療相關的死亡率低。本資料缺乏對遠期愈后的隨訪分析，在復發率上是否有差別需要更進一步的資料分析和比較。

[1]顧龍君.兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第三次修訂草案)[J].中華兒科雜志，2006，44(5):392 －395.

[2]盛 琦，陳同辛，張 勤，等.治療相關性白血病患兒死亡原因分析[J].臨床兒科雜志，2005，23(8):542 －544.

[3]陳運賢，陸 英.白血病的輸血治療[J].白血病·淋巴瘤，2006，15(5):398－400.

[4]劉德珍，王曉蕙，鄒春華.靜脈用丙種球蛋白在惡性血液病人中的應用[J].西南國防醫藥，2000，10(2):90－91.

[5]郝良純，王 弘.輸血技術在小兒白血病急救中的應用[J].小兒急救醫學，2005，12(1):17 －20.

[6]鐘幗鈺，葉鐵真，關鏡明，等.兒童急性淋巴細胞白血病誘導化療費

用及成本效果分析[J].中國小兒血液，2003，8(3):122－126.

Comparison of Consumption of Blood Products for Children with Acute Lymphoblastic Leukemia during Induction Chemotherapy

Li Dan，Shi Hong，Xu Ming，Zhou Min，Li Hui
(Chengdu Women and Children Central Hospital， Chengdu， Sichuan， China 610091)

ObjectiveTo investigate the influence of two kinds of induction chemotherapy program on the demand of blood products in children with acute lymphoblastic leukemia.Methods To compare and analyze the clinical data of blood products infusion during two kinds of induction chemotherapy program in 38 children cases of primary acute lymphoblastic leukemia.Results The consumption amount of red blood cell suspension in the 06 program group was(2.875 ± 1.450)U/(10 kg·per person)，which was higher than(0.722 ±0.826)U/(10 kg·per person)in the 05 program，and the consumption amount of platelets pheresis was(2.2 ±1.735)U/per person and higher than (0.556 ± 1.450)U/(10 kg·per person)in the 05 program group.The differences were statistically significant.The intravenous gamma globulin，fibrinogen and human serum albumin consumption in the 06 program were also higher than those in the 05 program.The bone marrow remission rates between the two groups were similar(100%vs.94.4%).Conclusion The induction chemotherapy intensity of the 05 program in the children patients with acute lymphoblastic leukemia is lower than that of the 06 program with high bone marrow remission rate and obviously lower demand of the blood products than the 06 program.

children;acute lymphoblastic leukemia;induction chemotherapy;blood transfusion

R733.71

A

1006－4931(2012)11－0068－02

李丹(1972－)，女，碩士研究生，主治醫師，主要從事臨床兒科工作，(電話)028－61866044(電子信箱)lidan0420@sina.com;史宏(1964－)，女，大學本科，主治醫師，主要從事臨床兒科工作，本文通訊作者，(電話)028－61866044(電子信箱)shihong01@163.com。

2012－02－15)