持續置管沖洗治療脛腓骨骨折術后感染45例體會

曲光 吳林媛 焦守國 王海奎

骨折術后創面感染不愈合是很多骨科醫生經常面臨的棘手問題，其常影響內固定的固定效果，干擾骨折的正常愈合，使治療時間延長，增加患者的痛苦和經濟負擔。筆者自2009年1月至2010年3月應用感染病灶清楚并持續置管沖洗治療脛腓骨折術后感染45例，取得了良好的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共45例，男30例，女15例;年齡18～65歲，平均42.5歲;開放性骨折術后28例，閉合性骨折術后17例;交鎖髓內釘固定術后16例，鋼板內固定術后25例，外固定架固定術后4例。

1.2 臨床表現 肢體腫脹，疼痛，切口滲液，為血性液或膿性液，切口不愈合或形成竇道，內固定物外露或骨外露，部分病例皮膚發紅，皮溫增高，觸之有波動感，體溫增高或正常，血象及C反應蛋白增高，血沉增快。早期X線片無異常表現，病程長者骨折不愈合或骨痂生長緩慢。

1.3 治療方法 局麻或硬膜外麻醉下拆除原切口(傷口)縫線或沿原切口(傷口)切開，徹底清除病灶內血腫、壞死組織及膿性分泌物，并留取標本做細菌培養和藥物敏感試驗，反復以雙氧水、生理鹽水、消毒液沖洗創面，有2例腓骨骨折術后鋼板取出，余病例均未拆除內固定物，于創面內放置剪開多個側孔的一次性輸血器管，自高位健康皮膚戳口進入，由低位健康皮膚穿出，并縫扎牢固固定，根據清創后皮膚缺損的面積、部位分別采用原位縫合、減張縫合、皮瓣轉移一期閉合切口(傷口)。沖洗液通常用每500 ml生理鹽水加慶大霉素16U和甲硝唑交替沖洗，沖洗時間為7～14 d。根據藥敏結果選用足量、有效的抗生素靜脈給藥2周左右。拔管指征①局部無紅腫、觸痛或紅腫、觸痛明顯減輕。②體溫、血象、血沉正常。③沖洗液變清，管內無壞死組織或膿性分泌物。

2 結果

本組45例均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均10個月，在沖洗1周內均有不同程度的創面滲液現象，經采取調整沖洗流量、更換敷料及補加縫合等措施，滲液情況均得以控制。43例感染控制，皮膚一期愈合，2例切口有滲出，經換藥處理后2周內愈合，2例腓骨骨折術后鋼板取出，因有脛骨支撐無明顯移位，患肢給予支具外固定后骨折正常愈合。所有病例均無骨感染和骨不連出現，骨折正常愈合。

3 討論

脛腓骨為四肢骨折中最常見和最好發的部位，約占全身骨折的13.7%，隨著交通事故的日益增多，高能量損傷所致脛腓骨骨折亦呈上升趨勢，其特點是多為開放性，粉碎性，軟組織損傷重，條件差，也是引起術后感染的最重要因素。骨折尤其是開放性骨折中污染物、創傷壞死組織、血腫及組織滲液是細菌生長繁殖的良好基質，也是藥物難以達到的盲區。況且任何清創術均不可能徹底地切除壞死的組織及其污染的病原菌，當傷口內的細菌繁殖達到一定的數量時就可能發生感染。王樞群[1]報道開放性骨折創面在來院時至少70%有細菌生長，在來院的診治過程中不斷受到以革蘭陰性菌為主的細菌污染，這些細菌具有很強的抗藥性。同時因為傷后患者全身及局部抵抗力低下，全身應用抗生素不易殺死細菌，加之手術創傷及內固定物的置入更增加了術后感染的機會。劉國平等[2]認為采用任何內固定均有可能導致感染擴散。

病灶清除和持續置管沖洗為治療骨折術后感染的有效方法之一，其方法簡便，創面不需經常換藥，可避免創面惡性刺激及疼痛給患者帶來的身心創傷和痛苦，同時亦縮短創面及骨折愈合時間，極大地減輕了患者的經濟負擔。病灶清除術后持續性閉式沖洗，破壞了創面內細菌存活的環境，局部加全身用藥將使感染的機會大大降低[3]，由于水流沖洗的機械性作用，能沖去創面膿性分泌物及細菌和毒素，最終使其排出體外或死亡，減輕了創傷表面的張力，增加血液循環使局部供氧條件改善，使厭氧菌失去生長條件，利于肉芽組織生長和創面愈合。徹底的病灶清除和術中的反復大量沖洗時持續置管沖洗的前提，同時應保證創面縫合緊密，防止沖洗液外滲，從而避免反復換藥，增加再次感染的機會。

對于病灶清除時是否同時拆除內固定物，目前仍有爭議。李晶等[4]主張積極手術取出內固定物是治療遲發性感染的有效手段;但是張希彥[5]認為骨折內固定術后遲發性感染可以通過保守治療，密切觀察，達到骨折臨床愈合;郭志輝等[6]認為若內固定物穩定可靠，則可以保留。傳統的觀點對于骨折內固定術后已合并感染者，則認為內固定的存留是感染不能控制的根源，必須先行內固定物取出。筆者認為內固定并不是感染的主要根源，應根據感染的情況、內固定物松動及骨折的穩定情況區別對待。若感染較重，內固定物明顯松動，骨折不穩則應取出內固定物改用外固定，否則應盡量保留內固定，行置管沖洗控制感染。本組2例腓骨骨折因有脛骨穩定支撐，取出后未影響骨折正常愈合。王亦璁[7]認為已感染的開放性骨折，在清創后利用藥物灌注持續沖洗是有效控制感染的措施，仍有肯定固定作用的內固定物保留之較取出后失去骨折部的穩定控制感染更為有利。

治療中注意問題:①置管材料可選用輸血器管，取材方便，經濟有效。② 置管位置應進水管在高位，出水管在低位，創面內盡可能保留沖洗管的長度。③ 沖洗4～5 h可將進出水管均關閉，保持10～15 min，再打開開關，以使沖洗液在創面內浸泡，利于殺死細菌和病毒。④ 剪斷進水管后，保留出水管3～4 d后無分泌物或壞死組織后再拔除。

[1]王樞群.醫院感染學.重慶:科學技術文獻出版社重慶分社，1990:309-350.

[2]劉國平，杜清遠，陳汝輕，等.外固定加沖洗治療伴大面積創面感染的骨折.中華骨科雜志，1997，17(3):180-182.

[3]劉克貴，王京平，王振海.關節成形術中細菌污染觀察.骨與關節損傷雜志，2002，17(6):428.

[4]李晶，呂國華，康意軍，等.脊柱后路內固定術后遲發性感染的資料.中國脊柱脊髓雜志，2001，5(1):5.

[5]張希彥.骨折內固定后遲發性感染.中國矯形外科雜志，2005，13(4):316-317.

[6]郭志輝，李海軍，袁奇亮，等.24例骨折術后深部感染的原因及對策.臨床骨科雜志，2003，6(2):166-167.

[7]王亦璁.開放性骨關節損傷治療觀點的發展.中華創傷雜志，1991，8(1):1-2.