36例腰椎滑脫癥患者手術治療效果分析

陳朝偉 汪號廣 和桓德

隨著我國逐漸進入老齡化社會，來醫院求醫的腰椎滑脫癥患者越來越多，嚴重影響這些患者的生活和工作。目前大部分骨科專家認為對于這些腰椎滑脫癥癥狀明顯的患者，在經過規范的保守治療無效后，即應采取手術治療，手術治療腰椎滑脫癥的方法有許多種［1］。我們對36例腰椎滑脫癥患者采用腰椎后路RF椎弓根內固定，減壓復位、后外側植骨融合(PLF)治療，效果比較滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2012年6月我醫院收治并且實施手術腰椎滑脫癥患者36例，其中男21例，女15例；年齡42～76歲。L4椎體滑脫8例，L5椎體滑脫28例。Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫22例。其中合并椎管狹窄27例，腰椎間盤突出13例。全部患者均有不同程度的腰腿痛和腰部活動障礙，均經非手術治療6個月或者6個月以上無效。

1.2 方法 控制患者合并癥，糾正電解質紊亂，本組患者中合并高血壓5例、糖尿病3例，請內科會診協助治療后，控制血壓、血糖在正常范圍。化驗血、尿、便常規，出凝血時間，肝、腎功能，電解質，丙肝、梅毒，艾滋病抗體，血糖，心電圖，胸片等。術前行腰椎X線片、腰椎MRI平掃，患者氣管插管全身麻醉后采取俯臥位，作后正中縱向切口，完成術區暴露后，使用C型臂X線機定位，于病變間隙上下位椎弓根置入椎弓根螺釘(提拉釘及固定釘)。行椎管減壓或神經根松解時，均在椎弓根釘安裝完畢后進行，這樣可保持進釘點的原貌不因椎板的切除而被破壞［2］。根據患者疾病具體情況切除棘突及椎板或椎板開窗減壓，切除部分增生關節突及黃韌帶及瘢痕組織，擴大椎管及神經根管及側隱窩，行硬膜囊及神經根減壓。對合并椎間盤突出的患者切開后縱韌帶、纖維環后摘除髓核組織。保留減壓取出的骨質，修整為直徑3 mm左右骨粒備用。術中注意保護神經根，嚴密止血。提拉椎體復位，復位后探查神經根有無緊張，如緊張則將復位適當退回至神經根松弛。折斷椎弓根螺釘尾部，固定。將橫突表面、上關節突外側部、關節突間部、骶骨面皮質骨鑿除，制成粗糙面，將取出的髂骨塊及減壓切下的骨塊，做成火柴桿狀及骨粒，盡量與植骨床表面緊密接觸。用0.9%Nacl溶液沖洗切口，并放置負壓引流管，然后逐層關閉切口。術后應用藥物治療，例如抗生素，激素，脫水劑以及營養神經的藥物。負壓引流管在血性引流液量＜30 ml的情況下，可于48～72 h后拔除(24 h)。指導患者術后進行功能鍛煉，運動量應由小到大逐漸增加，在術后4～6個月時復查X線片，根據患者檢查情況，逐步恢復到正常活動量。

1.3 臨床療效評定方法 術后觀察患者疼痛，行走能力，日常活動及有無異常體征等情況。療效評定標準［3］具體如下。優：腰腿痛癥狀完全消失，恢復正常生活和勞動；良：腰腿痛及功能部分恢復，但較術前明顯改善，并且不影響日常生活及工作；可：仍有腰腿痛，但較術前減輕，生活及工作稍受影響；差：腰腿痛癥狀無改善或加重，不能從事正常工作和生活。

2 結果

本組36例患者中治療效果優25例，占69.44%；良7例，占19.44%；可4例，占11.11%。優良率達88.89%。術后跟蹤隨訪3～48個月，半年后拍片顯示植骨愈合良好，患者滿意。

3 討論

腰椎滑脫癥是常見的脊柱疾病之一，腰椎的內外平衡失調是腰椎滑脫癥的發病基礎，其的主要病理改變是一個椎體在另一個椎體上向前或向后移位，由復合病因引起，目前大多數骨科學者認為，除了那些沒有臨床癥狀的高齡患者可以不手術外，其他患者均需采用手術來復位滑脫椎體，同時內固定和植骨融合，以便于恢復患者脊椎正常的生理解剖結構，以及脊椎的穩定性功能。腰椎滑脫癥手術方法較多，存在分歧大，但徹底的減壓、良好復位、堅強內固定和充分可靠的植骨融合觀點，己達成共識［4］。本組36例腰椎滑脫癥患者，在手術時對有神經受壓或受牽拉的部位進行充分減壓，對滑脫椎體復位，以恢復其正常的解剖結構，又行植骨融合，消除直立位滑脫傾向，恢復其穩定性，植骨才是保持脊柱長期穩定的根本，全部患者術后獲隨訪復查X線，植骨部位均骨性融合良好。固定復位、椎(根)管減壓、植骨融合相結合的手術方式與達到預期的臨床效果是相輔相成的。

目前手術治療腰椎滑脫癥很常見，探索經濟安全、療效確切的治療方法十分必要，具體的手術治療方案的選擇需要與相關影像學檢查結合，針對患者疾病具體情況，由主治大夫根據自己的臨床經驗來決定。由于患者病情的多樣化，加上病變和影像學結果之間又缺乏相互關聯，以及各方面統計分析方法的不同，使得臨床上的手術治療意見存在分岐，我們在工作中能否選擇經濟有效的手術治療方法，而不一味追求醫學新技術、新材料，仍然是值得商榷與探討的問題。總之，我們采用的手術方法是經后路RF椎弓根釘內固定、椎(根)管減壓復位、后外側植骨融合(PLF)治療腰椎滑脫癥，使滑脫椎體復位，加后外側植骨融合術又使椎體在復位的基礎上得以融合，使復位的椎體得以永久性固定，符合對腰椎滑脫病理解剖基礎的治療，使手術中對椎管和神經根管的充分減壓有了臨床依據，既經濟實用，又便于在臨床推廣應用。隨著當今醫學認識的深入和脊柱生物力學研究的進展，手術治療腰椎滑脫癥的方法還有待繼續探討。

［1］ 何小勇，凌義龍，許楊，等．三種手術方式治療腰椎滑脫癥療效比較．浙江中西醫結合雜志，2011，21(5)：320-321．

［2］ 宋恒平，王平均，倪鳳民，等．椎弓根釘道入路的操作體會．頸腰痛雜志，2005，26(5)：359-360．

［3］ 楊雙石，劉景發，吳增暉．腰椎滑脫癥不同術式治療的療效分析．中國矯形外科雜志，2000，7(4)：404-405．

［4］ 葉啟彬，邱貴興，主編．脊柱外科新手術．笫2版．北京：中國協和醫科大學出版社，2004：335-336．