膽囊切除術后并發癥的處理

王善崗 陸振軍 耿耿

膽囊切除術后并發癥的處理

王善崗 陸振軍 耿耿

探討膽囊切除術后并發癥的臨床處理與預防。膽囊切除術后仍有不同程度的消化道癥狀，常見并發癥感染、出血、膽漏、延遲發現的膽管損傷、膽管殘余結石、黃疸、胰腺炎等，腹腔鏡膽囊切除術后還有些特有的并發癥如皮下氣腫與網膜氣腫、縱隔氣腫與氣胸、高碳酸血癥與酸中毒等。具體處理時則要分清病因，輕則非手術治療，重則再手術，必要時選擇損傷控制性手術以求最大限度地保全患者的臟器功能和生命安全。

膽囊切除術后;膽囊切除術后綜合征;并發癥;預防及診治

膽囊切除術是膽道外科常見的手術，術后多于數周或數月后出現癥狀，膽囊切除術后有膽漏、出血和膽管損傷等并發癥。重在預防，術畢腹腔內常規放潘氏引流，對小的膽漏、出血有早期診斷和治療作用，有不少病例可避免再次手術［1］。充分的術前準備、病情評估和選擇適合術者自身的適應證是手術能夠得以安全實施的重要前提，而規范化的手術操作和嚴密的術后觀察更是防范術后并發癥的重要措施。

1 常見發并癥

1.1 開腹手術常見并發癥 切口或肝下感染，多因引流不暢或術中污染，術中在切開膽囊前盡可能先抽吸膽汁，切開后盡可能少污染周圍組織。膽囊切除術后綜合征多發生在遺留膽囊管較長的患者，特別是膽囊管殘端尚遺留有結石時。膽囊部分切除后因小腸可能與殘留膽囊壁粘連引起腸梗阻。其預防方法可將網膜覆蓋在殘留在膽囊壁上。膽汁漏多因有膽囊下肝管開口在膽囊后壁或膽囊管口封閉不嚴導致膽汁積聚，少量的可經引流排出，大量的膽汁漏可引起膽汁性腹膜炎，須手術引流處理。

1.2 腹腔鏡術后常見并發癥 膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術最常見。在分離膽囊管時不慎將膽管熱損傷，術中沒有膽汁外漏，術后熱損傷區域組織壞死脫落亦可引起膽汁漏。血管損傷制造氣腹和放套管針時，針尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大出血。腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝鉤沒有置于電視監視畫面中而不被發現，術后出現腹痛，腹脹，發熱，引起嚴重的腹膜炎，其死亡率較高。術后腹腔內出血也是腹腔鏡手術嚴重并發癥之一，損傷的部位主要是膽囊附近的血管如肝動脈、門靜脈等臍周穿刺時損傷腹主動脈和腔靜脈。

2 并發癥處理方法

2.1 術后出血 若反復檢查，未發現器質性病變，也沒有再手術的指征，可進行對癥治療，如肝下常規放置有腹腔引流管則應及時在局部和全身使用止血藥，經腹腔引流管注入含凝血酶的生理鹽水后要夾管2h;如未放置腹腔引流管，一旦懷疑腹腔內出血則可經急診B超和(或)腹腔穿刺抽出不凝血而及時診斷。要密切觀察引流量和患者的心率、血壓和血紅蛋白變化，大多可以非手術治療成功。難以糾正的大出血多為肝床深靜脈的出血，需要再手術，向肝實質內貫穿縫扎并用止血紗布襯墊壓迫予以止血。膽囊術中若不慎同時傷及肝動脈和膽管(縫扎傷、電外科器械熱灼傷等)則會埋下膽道出血的隱患，一旦發生多需再次手術處理。

2.2 術后膽漏 一旦疑及膽漏，明確診斷后經十二指腸鏡放置內支撐管使Oddi括約肌不能完全關閉，從而使膽管下端持續開放，大多數患者的腹腔膽汁引流量可以在2～3d內從每日數百毫升減少至20～30ml或以下，多數可以免除再手術。拔除引流管。如果內支撐管治療無效或缺少此技術、繼發急性彌漫性腹膜炎、腹腔引流效果不佳，則要及時手術探查(經腹腔鏡或開腹)，盡可能穩妥地修復漏日。細小的副肝管可以直接結扎，直徑＞2.5m或造影顯示其引流范圍大的肝葉或肝段者，應以5-0可吸收縫線直接端端吻合，或剪成斜面與殘留的膽囊管端端吻合，或將副肝管與肝總管行端側吻合［2］。此外，要充分沖洗業已污染的手術野，放置通暢的腹腔引流管，積極加強營養支持。

2.3 膽總管殘余結石 膽管殘余結石的治療一般首選經內鏡Oddi括約肌切開術，既可以先行ER-CP進一步在EST前核實膽管結石尚未自行排除，又能在確認結石的位置、大小和數目后直接治療，而且還能在取完結石后再造影核實是否已經取凈。內鏡治療失敗者，可以選擇開腹或腹腔鏡膽總管切開取石術。術中能夠用膽道鏡和(或)膽道造影確認膽管無結石殘留、膽管下端通暢者，可以在放置內支撐管后一期縫合。否則，宜加行T形管引流。

2.4 膽囊切除術后綜合征 膽囊切除術后綜合征大多是尚難以明確診斷的Oddi括約肌功能障礙、膽管功能障礙與膽鹽代謝異常、有功能膽囊切除后消化功能障礙、術后腸粘連、膽囊管斷端神經瘤等。膽囊切除術后綜合征的處理只能是不斷排除、治療上述可能存在的誤漏診疾病，同時進行對癥治療、密切隨訪。

3 預防

充分的術前準備、病情評估和選擇適合術者自身的適應證是手術能夠得以安全實施的重要前提，而規范化的手術操作和嚴密的術后觀察更是防范術后并發癥的重要措施。術前的精密設計、術中的精細操作和術后的精心管理，防范手術并發癥。

［1］吳在德，吳肇漢.普通外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004，2.

［2］張啟宇.實用膽道病學.南京:江蘇科學技術出版社，1997:225-226.

161441黑龍江省農墾九三管理局中心醫院