微創治療復雜性腎結石108例分析

李 程 甘宏斌 黃恒海

廣西壯族自治區梧州市工人醫院泌尿外科，廣西梧州 543001

微創治療復雜性腎結石108例分析

李 程 甘宏斌 黃恒海

廣西壯族自治區梧州市工人醫院泌尿外科，廣西梧州 543001

目的探討復雜性腎結石的微創治療療效。 方法 應用MPCNL、MPCNL聯合ESWL治療復雜性腎結石患者108例，隨訪觀察其療效和并發癥，并與同期54例開放性手術患者對照。 結果 MPCNL聯合ESWL組治療成功率為90.7%（49/54），MPCNL組為81.4%（44/54）；MPCNL聯合 ESWL組術中出血（＞100 mL）12例，MPCNL組 21例；MPCNL聯合ESWL組出現并發癥2例，MPCNL組6例。微創治療組較開放性手術組治療成功率高，并發癥少。 結論 單用MPCNL或MPCNL聯合ESWL的微創治療方法均優于傳統的開放性手術，而MPCNL聯合ESWL療法因結石清除率最高，并發癥最少，在復雜性腎結石4種治療方法中最優。

腎結石；微創經皮腎鏡取石術；體外沖擊波碎石

復雜性腎結石的結石直徑通常＞25 mm，包括鹿角型結石、多發性結石及并發解剖和功能異常的腎結石[1-2]，臨床上并不少見，治療比較棘手。筆者所在醫院2007年3月～2010年2月應用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）、微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）聯合體外沖擊波碎石（ESWL）兩種不同微創方法治療復雜性腎結石108例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組行微創治療患者108例，分成2組，每組各54例，選取同期行開放性手術患者54例作為對照組。162例患者中，男105例，女57例，年齡18～67歲，平均（41.8±22.4)歲；單側131例，雙側31例；完全或部分鹿角性結石101例，腎多發性結石57例，孤立腎結石21例（先天性對側腎缺如19例，對側腎切除2例），異位腎結石1例，合并腎盂輸尿管交界處狹窄32例；結石直徑25～81 mm；并發腎積水99例，腎功能不全32例。所有患者均經B超、腹部平片和靜脈腎盂造影確診，術前行血、尿常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖檢查，作中段尿培養，尿培養陽性者先行抗生素治療。行MPCNL患者須作CT檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 單用MPCNL組 患者在硬膜外麻醉下取截石位插入輸尿管導管達腎盂并留置，然后改俯臥位，在B超引導下穿刺建立經皮腎擴張通道后，通過Wolf8.0/9.8F硬質輸尿管鏡，以鈥激光（100W，Ho：YAG）或EMS超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統將腎內結石予以粉碎，再用液壓灌注泵高壓脈沖水流和輸尿管導管注水沖洗把結石沖出，部分較大的結石可利用鎳制套石網籃取出，遇有盞頸狹窄者，先將其切開，再碎石。一次取石效果不理想的，在腎盞穿刺另外的第2、3通道繼續行碎石取石，或1周后行二期取石。術畢常規留置F16腎造瘺管。

1.2.2 MPCNL聯合ESWL組 患者碎石治療前先于膀胱鏡下置入雙J管，3～4 d開始ESWL治療，采用B超定位國產體外電磁沖擊波碎石機（深圳致恒ESWL-VD型），沖擊電壓13～15 KV，沖擊次數2 000～2 500次。ESWL后24 h內行MPCNL，2周后復查B超、KUB，發現殘留結石最大徑＞5 mm者，須再行ESWL或二期MPCNL。術后1個月拔除雙J管。

1.2.3 開放性手術組 行腎竇內腎盂切開取石38例，16例巨大鹿角型結石和多發性結石行腎盂切開加腎后下部聯合切開取石。

1.3 療效判定

所有患者治療1個月后復查KUB和B超，以結石殘留≤4 mm為治療成功[3]。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件處理數據，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 1個月后治療成功率比較

MPCNL聯 合 ESWL組 為 90.7%（49/54），MPCNL組 為81.4%（44/54），開放性手術組為 85.1%（46/54），MPCNL組與開放性手術組比較差異無統計學意義（P＞0.05），聯合治療組治療成功率明顯高于另外兩組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 并發癥比較

MPCNL聯合ESWL組發生術中大出血（＞100 mL）12例，MPCNL組21例，MPCNL聯合ESWL組明顯少于MPCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05）；開放性手術組42例，明顯多于MPCNL組和MPCNL聯合ESWL組，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療常見并發癥包括胸膜損傷、腎盂損傷、術后大出血、尿瘺、傷口感染等。MPCNL聯合ESWL組發生并發癥2例，MPCNL組6例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；MPCNL聯合ESWL組有1例轉為開放性手術，MPCNL組2例。開放性手術組有9例出現并發癥，與MPCNL組、MPCNL聯合ESWL組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 住院時間

MPCNL聯合 ESWL組平均住院（6.2±1.4） d，MPCNL組為（7.4±1.1） d，兩組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。開放性手術組平均住院（18.0±2.3） d，與MPCNL組、MPCNL聯合ESWL組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

復雜性腎結石的治療旨在解除患者痛苦、排除結石、保護腎功能和預防結石復發。治療方式的選擇依患者的具體情況而定，一般要考慮以下幾個方面：（1）病史；（2）結石的大小、形狀以及在腎內分布的情況；（3）結石成分；（4）腎功能的狀況；（5）是否并發尿路感染[2]。

ESWL被譽為“腎結石治療的革命”，具有創傷小、無須麻醉、治療過程簡便、恢復快、費用低等優點，特別是電磁波源的新型體外碎石機，較過去的液電式聚集更準確、效率更高、損傷周圍臟器可能性更小。復雜性腎結石并非是ESWL的禁忌證，但是單用ESWL，雖然經多次治療，排凈率僅達到50%左右，且結石碎塊容易在集合系統和輸尿管大量聚集，引起梗阻。復雜性腎結石多為感染性結石，粉碎后會釋放出大量的病菌，加上黏膜破損和梗阻引起的腎盂壓力增高，會出現泌尿系統感染與敗血癥[4-6]。另外，多次ESWL可能會造成腎實質的纖維化、腎萎縮。對于某些硬度極高的結石，如胱氨酸結石和水草酸鈣結石，ESWL還是束手無策。因此單用ESWL不宜作為復雜性腎結石治療的首選。

經過30多年的發展，腔鏡技術（如軟性腎鏡，爪鉗的改進和套石籃）和碎石設備效率的提高，特別是鈥激光和EMS第三代超聲聯合氣壓彈道碎石系統的出現，使得PCNL和近十年使用廣泛的MPCNL在復雜性腎結石治療中的地位越來越重要，相比開放性手術而言，MPCNL具有創傷小、安全、并發癥小、可直視的優點，治療效果也不亞于前者，并且可以同時處理如腎盞頸狹窄等病變。本研究中的單用MPCNL組術中出血量、并發癥發生率、住院時間均少于開放性手術組，但在治療成功率上兩者沒有明顯差異。

MPCNL的成功取決于穿刺、建立經皮腎通道和體內碎石清石系統。對解剖部位的熟悉，操作輕柔，務必使得經皮工作通道通達到必要的結石分支所在腎盞和腎盂，而皮腎距離又最短，這無疑是關鍵。單用MPCNL組和聯合治療組共3例轉為開腹手術治療，原因均為腎皮質撕裂（1例）和腎盞頸撕裂（2例）引起的大出血。本研究MPCNL應用的鈥激光和EMS第三代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統也是目前被認為是較理想的體內碎石設備。

MPCNL和ESWL因為治療作用機理和方法的不同，聯合應用可以產生協同效應，體現在于治療成功率的提高和并發癥出現率的下降，本研究結果充分說明了這個結論。具體原因：一是復雜性腎結石經過ESWL治療后，可以縮短MPCNL的手術時間，特別是碎石的操作時間，減少經皮腎通道的數目，因而降低了MPCNL的創傷性，并且ESWL可以處理腎鏡不能到達的腎盞部位的結石，從而提高結石取凈率；二是可以減少ESWL治療的次數從而可以降低腎萎縮的可能性，及時排石使得泌尿系感染、敗血癥出現的幾率下降。

MPCNL和ESWL聯合治療有兩種方式：一種是先用ESWL，然后用PCNL；另一種是先用PCNL，然后用ESWL粉碎腎鏡難以到達的部位的結石，最后以PCNL清除結石碎片[7]。后一種就是“三明治”療法，雖然“三明治”療法是美國泌尿外科學會（AUA）推薦的方法，認為效果好于ESWL+MPCNL，其理由僅為第2次PCNL可以縮短排石時間[8]。但多次PCNL治療所造成的結石取凈率的提高并不足以彌補治療難度增加和經濟費用上升。聯合療法不能理解為以MPCNL為主、ESWL為輔助的治療方案，事實上，兩者的地位是同等重要的。聯合療法更注重兩者的協同，這與采取單一治療方法的思路是不一樣的。在聯合療法中，ESWL著眼于結石本身的粉碎度，特別是MPCNL可能到達不了的腎盞部位的結石，并且無須考慮碎石后排石，或是否可能形成輸尿管石街，所以電壓和沖擊次數較之單用ESWL可以相應提高。

單用ESWL或者PCNL治療、ESWL加PCNL聯合治療和開放性手術是治療復雜性腎結石的4種基本方法[9]。從本研究的結果可以看出，在設施具備、操作技術熟練的條件下，ESWL加MPCNL聯合療法在4種方法中結石清除率最高，并發癥最少的，并且符合我國國情，值得推廣。

[1]Smith JJ，Hollowell JG， Roth RA.Multimodalily treatment of complex renal calcule[J].J Urol，1990，143（7）：891-894.

[2]鄧耀良.復雜性腎結石的外科治療[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（2）：81-84.

[3]孫西釗.醫用沖擊波[M].北京：中國科學技術出版社，2005：486-487.

[4]Kerb K，Rehman J，Lanman J，et al.Current management of urosisthiasis：progress or regress？ [J].J Endourol，2002，16（5）：281-288.

[5]劉小兵，吳天鵬，占習雙，等.復雜性腎結石治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（8）：589-592.

[6]劉偉.微創經皮腎穿刺輸尿管鏡取石術治療復雜腎結石22例報告[J].微創醫學，2010，5（4）：402-403.

[7]程躍，嚴澤軍.復雜性腎結石治療方法的選擇[J].中華外科雜志，2009，47（4）：264-266.

[8]Preminger GM，Assinos DG，Lingeman JE，et al.AUA guideline on management of staghorn calvuli：diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol，2005，73（6）：1991-2000.

[9]謝誠.經皮腎穿刺微造瘺取石術與腎切開取石術治療復雜腎結石臨床分析 [J].中國現代醫生，2010，48（21）：139-140.

Minimally invasive treament of complex renal calculi in 108 cases

LI Cheng GAN Hongbin HUANG Henghai
Department of Urology,Gongren Hospital of Wuzhou City,Wuzhou 543001,China

Objective To investigate the minimally invasive treatment of complex renal calculi.Methods 108 cases of complex renal calculi were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy(MPCNL),MPCNL with extracorporal shock wave lithotripsy(ESWL),and compared 54 cases by the tradional operation.Results The stone eliminating rate in MPCNL with ESWL was 90.7%(49/54),in MPCNL was 81.4%(44/54).12 cases treated by MPCNL with ESWL and 21 cases treated by MPCNL had hemorrhage (more than 100 mL).Complications occured in 2 cases treated by MPCNL with ESWL,and in 6 caseds treated by MPCNL.The stone eliminating rate of minimally invasive treatment was precede or same to tradional operations.Complications occuring rate was lower than tradional operation.Conclusion Minimally invasive treatment,MPCNL and MPCNL with ESWL are precede to tradional operation,MPCNL with ESWL is the best choice for complex renal calculi in four treatment methods.

Renal calculi; MPCNL; ESWL

R692.4

A

2095-0616（2012）05-52-03

2012-01-09）