重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的防治進展

張崇岳

重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的防治進展

張崇岳

目的總結重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的預防及治療措施，提高其臨床防治水平。方法檢索有關重型顱腦損傷并發應激性潰瘍防治的文獻，并作歸納。結果重型顱腦損傷并發的應激性潰瘍是近年來神經科研究的熱點。結論重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍，早期預防及正確治療是成功的關鍵。

顱腦損傷;應激性潰瘍;預防;治療

顱腦損傷后并發應激性潰瘍，又稱Cushing潰瘍，1932年因Cushing首先報道而命名，是指機體由于顱腦創傷而引起的以急性胃黏膜充血、糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發癥，是神經外科常見的危重癥之一，病情兇險，病死率高，對顱腦損傷患者的預后有重要的影響。一般在損傷后，機體正處于應激狀態，起初粘膜病變少而淺，不引起出血，以后病變逐漸增多加深，若不積極防治則可引起出血。出血一般發生在損傷后5～10d。顱腦損傷后應激性潰瘍是重型顱腦損傷患者的主要死亡原因之一［1］。Dieter等［2］報道顱腦損傷后并發應激性潰瘍發生率高達91.0%，致上消化道出血率16.05%～47.0%，出血后死亡率達30.0% ～50.0%。而Faisy等［3］研究顯示，高危腦外傷的應激性潰瘍出血發生率甚至可高達59.2%。目前研究已證實［4］，顱腦損傷患者GCS評分與上消化道出血率成反比關系，即評分越低，上消化道出血率越高，預后越差。因此，臨床對GCS評分≤8分的重型顱腦損傷患者，有效防治應激性潰瘍，防止消化道出血是提高其救治成功率的重要方法。目前隨著本病發患者數越來越多而逐漸受到廣泛關注，本文就其防治進展綜述如下:

1 診斷

由于重型顱腦損傷患者一般均呈昏迷狀態，其并發應激性潰瘍起病多隱匿，往往在出現嘔血和(或)黑便后才發現，或從胃管內抽出鮮紅色血性液、咖啡樣胃液為主要特征。有研究認為［5］，嘔血、大便隱血試驗陽性是判斷應激性潰瘍的簡單、實用指標。

2 預防

2.1 積極消除原發應激因素，治療原發病及其他并發癥。預防Cushing潰瘍發生的根本是積極消除應激因素。顱腦損傷后出現并發癥可加重組織缺氧及腦水腫，增加發生應激性潰瘍及出血的機會，故有手術指征者應盡早手術，并予以降顱壓、止血、抗感染、糾正水電解質紊亂、保持呼吸道通暢、必要時行氣管切開，冬眠加冰毯物理降溫等治療。

2.2 早期留置胃管并檢測胃液PH值。胃酸分泌增多是與應激有關的胃黏膜損傷發病機制的重要因素。重型顱腦損傷患者在傷后36～72h內留置胃管、檢測胃液PH值可以引流胃液，檢測胃內容物的變化，盡早發現應激性潰瘍出血、及早治療，還可以減小胃腸壓力，改善胃腸黏膜的血液循環，去除引起應激性潰瘍的因素。王卓等［6］認為保持胃腔pH值大于3.50，是治療應激性潰瘍的基本要求。因此，早期留置胃管并定時檢測胃液PH值將為應激性潰瘍的防治提供重要參考依據。

2.3 早期腸內營養。重型顱腦損傷患者由于機體代謝亢進和禁食，可引起和進一步加劇消化道潰瘍及出血的發生。盡早鼻飼，給予腸外營養可及時補充機體自身組織的消耗，促進胃腸消化功能恢復，又可中和胃酸，加速正常腸道菌群的恢復，保護胃黏膜，提高胃腸屏障防御功能。楊慶祥［7］研究表明，重型顱腦損傷患者在胃腸結構與功能完整的條件下，在靜脈輸液的基礎上，早期置胃管鼻飼要素飲食能改善機體嚴重創傷后的高代謝反應狀況并預防應激性潰瘍的發生，從而降低重型顱腦損傷患者胃液潛血試驗陽性率及病死率。羅武峰等［8］研究認為早期腸內營養與腸外營養具有同樣的營養價值，但在降低應激性潰瘍發病率方面腸內營養明顯更佳。

2.4 避免或減少易致潰瘍藥物的應用。糖皮質激素是顱腦損傷患者輔助脫水的常用藥物，但又可致胃酸及胃蛋白酶分泌增多，增加了潰瘍發生率。還有非甾體類藥物、維生素C等刺激性藥物均可引起胃酸過多，損害胃腸粘膜而引發或加劇潰瘍。在重型顱腦損傷患者的治療中，控制或避免上述藥物的應用可有效預防潰瘍或防止潰瘍進一步加重。

2.5 早期藥物預防。預防應激性潰瘍常用藥物包括質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑等抑酸類藥物和胃黏膜保護劑兩大類。早期應用抑酸類藥物可抑制胃酸分泌，防止胃酸過多，增加胃黏膜血流量，對胃液總量和胃蛋白酶的分泌也有一定抑制作用。應用胃黏膜保護劑可以形成胃腸黏膜保護屏障，降低胃液對胃腸黏膜的刺激和侵蝕，亦能有效預防和改善應激性潰瘍。

2.6 加強基礎護理及其他預防措施。重顱損腦傷患者早期預防性運用納洛酮可減少應激性潰瘍出血的發生［9］。胃復安、五肽胃泌素和表皮生長因子對胃黏膜有保護作用，是預防應激性潰瘍較理想的藥物。谷氨酰胺可提供胃腸細胞能量來源，減少內毒素的產生、防止菌群易位，提高免疫功能，也能起到預防作用。微循環改善劑如前列腺素E1、莨菪堿類、硝酸甘油也可預防應激性潰瘍。

3 治療

3.1 質子抑制劑的應用。質子泵抑制劑(PPI)包括奧美拉唑、泮托拉唑等，此類藥物及H2受體阻滯劑是Cushing潰瘍發生后的常用抑酸治療藥物。PPI能改善胃黏膜微循環，增加胃黏膜血流量，增加保護性前列腺素的合成，促進糜爛面的愈合，并能降低消化道出血停止后再次出血的發生率。PPI經腸吸收，其抑制胃酸的作用主要通過抑制質子泵活性來實現。進入壁細胞在酸性環境中(PH＜2.0)與質子泵有高度親和性，均能與H+-K+-ATP酶結合而抑制酶活性，從而抑制壁細胞泌酸，作用強大而持久［10］。有學者認為［11］PPI對于預防危重病患者SU出血的發生，具有安全、有效、經濟的優點。

3.2 H2 受體拮抗劑的應用。H2受體拮抗劑常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等能選擇性地阻斷壁細胞膜上的H2受體，不僅抑制基礎胃酸分泌，還能部分阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經等所致的胃酸分泌。H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌的相對能力相差20～50倍，以甲氰咪胍最弱，法莫替丁最強。

3.3 胃黏膜保護劑的用應用。胃黏膜保護劑硫糖鋁具有細胞保護作用，在酸性胃液中釋放鋁，并與蛋白質、胃蛋白酶、金屬類物質和大分子肽類等結合，產生不同狀態的交叉鍵合，形成凝膠樣保護性屏障，隔絕胃腔內酸、蛋白酶等對潰瘍面的直接侵蝕，并可降低胃蛋白酶濃度，減弱其消化作用，阻止對胃黏膜的進一步損傷。硫糖鋁還能增強胃底、胃竇部和十二指腸黏膜合成前列腺素E2，從而促進胃腸道分泌黏液和碳酸氫鹽，加強屏障作用。但需注意的是胃黏膜保護劑不宜與抑酸類藥物聯用。

3.4 合理應用止血藥物。重型顱腦損傷患者絕大多數都有顱內出血癥狀，應用止血藥物可同時改善消化系統和神經系統的出血癥狀，但其應用需嚴格控制用藥時間及劑量，以防加劇顱內血腫的形成。

3.5 生長抑素類藥物的應用。這類藥物應用于重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的防治臨床報道較少。王嶸等［12］研究表明:生長抑素八肽能有效預防急性重型顱腦損傷應激性潰瘍的發生，而對于已經發生上消化道出血的患者則有滿意的止血效果。

3.6高壓氧療。高壓氧治療能切斷腦缺氧-腦水腫的惡性循環，減輕腦組織的繼發性損害［13］;還可改善胃壁缺氧狀態，改善胃壁細胞水腫、炎癥、痙攣等，促進潰瘍愈合，減少消化道出血的發生［14］。

3.7 中醫藥的應用。臨床治療重型顱腦損傷并發應激性潰瘍應用和研究較多的中藥有云南白藥、大黃等。云南白藥有止血、止痛、消炎、散瘀、生肌之功效，并有廣譜抗菌作用，促進纖維蛋白合成，可快速止血，促進胃粘膜修復，加速潰瘍愈合。中藥大黃具有劑量依賴性的舒血管作用，可改善病變部位微循環，減輕炎癥程度，增加胃腸黏膜灌注，穩定和清除氧自由基，促進胃腸黏膜新陳代謝，改善胃腸道運動功能［15］。

［1］Stephen B.The use of proton pump inhibitors for gastric acid suppression in critical illness.Critical Care，2005，9(1):45-50.

［2］Dieter S，Gunter H，Norbert S，et al.Low seropreva-lence of helicobacter pylori infection in patients with stress ulcer bleeding.Inersive Care Medicine，2000，26(12):1832-1835.

［3］Faisy C，Guert E，Diehl JL，et al.Clinically significant gastrointestinal blooding in critically ill patients with and without stress ulcer prophylaxis.Intensine Care Medicine，2003，29(8):1308-1311.

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［6］王卓，彭延波，蘇宇.奧美拉唑不同給藥方式治療應激性潰瘍療效觀察.華北煤炭醫學院學報，2009，11(5):663-664.

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［12］王嶸，王德江，趙元立，等.生長抑素八肽治療急性重型腦損傷后應激性潰瘍的療效分析.首都醫科大學學報，2000，21(3):221-223.

［13］Hardy P，Johnston K M，de Beaumont L，et al.Pilot case study of the therapeutic potential of hyperbaric oxygen therapy on chronic brain injury.J Neurol Sci，2007，253(1/2):94-105.

［14］溫劍峰，莫曄，錢鎖開，等.呼吸機高壓氧艙內吸氧對重型顱腦損傷后應激性潰瘍出血的影響.南昌大學學報(醫學版)，2011，51(2):16-17，27.

［15］郭世文，蔡珂，車紅民，等.大黃對重型顱腦損傷后應激性潰瘍的預防作用.中華神經醫學雜志，2011，10(1):50-54.

Progress on prevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer

ZHANG Chong-yue.Department of Neurosurgery，Gansu Province hospital of traditional Chinese medicine，Guansu 7300050，China

ObjectiveTo sum up the prevention and treatment methods of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer for improving the level of clinical prevention and treatment.MethodsSearching literature about prevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer and making a induction.ResultsPrevention and treatment of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer are the focus of neuroscience research in recent years.ConclusionThe key for recovery of severe craniocerebral injury complicated with stress ulcer is to earlier prevent and correct cure.

Severe craniocerebral injury;Stress ulcer;Prevention and treatment method

730050甘肅省中醫院神經外科