乳腺根治術繼發淋巴水腫后上臂皮膚血管肉瘤1例及文獻復習

徐紅雁

四川省攀枝花市中心醫院病理科，四川攀枝花 617067

乳腺根治術繼發淋巴水腫后的上臂皮膚血管肉瘤Stewart-Treves syndrome（STS）是一種少見的血管源性腫瘤。本文報道1例患者并進行文獻復習，總結本病的臨床、病理及免疫組化特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，71歲，7年前行左乳癌改良根治術+腋窩清掃術，術后恢復好，病理報告：左乳腺外上象限浸潤性導管癌。左腋窩淋巴結未見腫瘤轉移（0/7），免疫組化：ER（+）、PR（-）。術后切口恢復良好，并給予兩個周期的全身化療，具體使用藥物不詳，未行內分泌治療。次年發現左上肢腫脹。在門診全面復查，未發現明顯轉移病灶，考慮為淋巴阻塞未給予治療。入院前無明顯誘因出現左上臂皮下多發包塊，有跳痛感，間歇性發作，無規律，夜間發作時影響睡眠，抬高患肢緩解不明顯。輔助檢查：胸部CT平掃+增強掃描：左肺病變，結合病史，考慮為轉移瘤。血管超聲示：左側腕關節多發偏低回聲區，進一步行左前臂內側皮下腫物穿刺活檢術，術后病理結果回報：（左前臂內側）纖維組織內見低分化癌浸潤。臨床查體見左側上肢全程腫脹，腫脹至手腕。腫脹堅實，無波動感，腕關節上方及手背處可見多處結節，局部有少許破潰，無明顯分泌物滲出。

1.2 方法

標本經10%中性福爾馬林固定，常規乙醇脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色和免疫組化標記（采用EnVision兩步法）。免疫組化按試劑盒說明進行操作，采用EDTA緩沖液微波修復抗原，常規DAB顯色，蘇木精復染及中性樹膠封固。PBS代替一抗作為陰性對照，用已知陽性片作為陽性對照。單克隆抗體CD31，CD34， Vimentin，AE1/AE3，Ki-67均購自基因公司。

2 結果

2.1 肉眼觀

皮膚及皮下組織一塊大小為10 cm×6 cm×2 cm，表面可見多個淡紅、紅褐色結節，大者3 cm×3 cm×1 cm，小者1 cm×1 cm×1 cm，邊界不清，表面局部潰爛。切面灰紅、暗紅相間，大部分為灰紅色，小部分為暗紅色，部分區域呈海綿狀，質地軟，多可見大片出血，部分區域壞死明顯。

2.2 鏡檢

腫瘤位于皮膚真皮及皮下組織（圖1）。部分區域見大小不

3 討論

3.1 腫瘤概況

乳腺根治術繼發淋巴水腫后的上臂皮膚血管肉瘤由Stewart和Treves在1949年對這種情況給予了明確的描述，后來命名為STS。他們報道的6例患者，有以下特點：（1）乳腺癌切除伴腋窩淋巴結清掃；（2）患側上肢發生“直接性乳腺癌術后水腫”；（3）乳腺和腋窩區域進行了放療；（4）水腫開始于上肢并蔓延至前臂，最后擴展至手背及手指。患者年齡為37~60歲。多數病例經超微結構和免疫組化研究，證實為STS的血管肉瘤屬性。水腫繼發于包括腋窩淋巴結清掃的乳腺癌根治術后，并且在12個月出現。近65%患者還接受了胸壁和腋窩放療。腫瘤出現的時間間隔為1~49年，但大多數發生在乳腺根治術后10年左右，肺是最見的轉移部位[1-2]。本例患者上臂皮膚血管肉瘤與出現于乳癌術后7年，病變波及患側上肢全程、腕關節上方及手背處，與文獻報道的 STS 的（1）、（2）、（4）點一致；不同的是患者僅接受了全身化療而無放療史。本例肺部病變結合臨床應考慮為血管肉瘤轉移所在，而非乳腺癌轉移。

3.2 病理學特征

3.2.1 鏡檢 STS顯微鏡下表現與乳腺血管肉瘤或軟組織的血管肉瘤沒有區別，而且多為高級別的血管肉瘤。血管肉瘤分級如下所述：Ⅰ級（高分化）血管肉瘤由相互吻合的血管組成。腫瘤性血管較寬，充滿紅細胞。血管內襯內皮細胞核明顯，染色質深染。必須仔細區分Ⅰ血管肉瘤和良性血管腫瘤。Ⅲ級（低分化）血管肉瘤可見相互吻合的血管與實性血管內皮細胞或梭形細胞區域混合在一起，有壞死和核分裂。在Ⅲ血管肉瘤中，＞50%的腫瘤區域為血管腔不明顯的實性和梭形細胞成分。

Ⅱ級（中分化）血管肉瘤，至少≥75%的級腫瘤成分由分化好的Ⅰ級治療形態構成，并在整個腫瘤中散在實性的細胞灶時，稱之為Ⅱ級（中分化）血管肉瘤[1]。依據以上診斷標準，本例為高級別血管肉瘤改變。

3.2.2 免疫表型 CD34、CD31、Ⅷ因子、UEA-1是鑒別內皮細胞分化的常用抗體[3]。全部Ⅰ級和大部分Ⅱ級血管肉瘤均呈陽性表達，在低分化腫瘤或低分化的腫瘤區可缺乏表達[1]。UEA-1也可表達于乳腺癌中[4]。其中CD31可能是最可靠的[5]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 分化差的惡性黑色素瘤 惡性黑色素瘤形態多樣，可出現梭形細胞、上皮樣細胞，可有圍繞血管腔排列的結構，有的可無色素顆粒，這與血管肉瘤的組織學形態累似，但免疫組化表達HMB45、S-100、Melan-A；而血管肉瘤不表達上述標記，表達血管內皮標記如CD31、CD34等。

3.3.2 低分化腺癌或轉移性腺癌 某些轉移性癌如乳腺癌等，尤其是在活體局部組織取材時，由于組織少或分化差，往往看不到腺腔內黏液或分泌物，部分區域可產生一種假血管瘤樣形態，具有自由交通的血管腔，似血管肉瘤；但癌細胞只表達上皮標記，不表達Vimentin及血管內皮細胞多數標記物。STS腫瘤細胞表達Vimentin及血管內皮標記CD31、CD34等。D2-40在STS腫瘤細胞也呈陽性表達，而乳腺癌中不表達。

3.3.3 血管瘤 血管瘤內皮細胞無異型性，而STS瘤細胞可見分化差、內皮有異型的區域。

3.3.4 Kappsi肉瘤 STS的早期病變易與Kappsi肉瘤混淆，但二者的病史不同，STS好發于乳腺癌后有肢體淋巴水腫的病人；Kappsi肉瘤多見于艾滋病患者。

3.3.5 乳腺癌保乳術及放療后非典型性血管病變（AVLs） 在組織學上均可見到交通狀或吻合狀的血管腔隙，免疫表型上均可表達CD34、CD31、D2-40等血管或淋巴管內皮標記[6]。鏡下AVLs內皮細胞單層無明顯異型性和多形性，核分裂很少。STS發生于患側上肢，瘤細胞可見分化差、內皮有異型的區域，核分裂多見。

3.4 物學行為、治療及預后

STS是一種致死性疾病，有文獻報道生存期為數月到1年[7]，中位生存期為19個月[1]。STS患者通常執行根治術[8]，因此，應注明截肢，不保肢手術[9-10]。肺是最見的轉移部位。本例患者于診斷后1年死亡，與文獻報道生存期無差異。

Shon等[11]報道肥胖伴隨淋巴水腫是發生STS的危險因素之一，也值得臨床重視以發現早期的STS。

因STS少見，預后差，臨床及病理醫生均缺乏足夠的認識故較容易誤診或漏診，值得引起重視，而鑒別本病進行有效的免疫組化是必不可少的輔助手段。

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