臨床上新生兒缺血缺氧性腦病的護理

馬 丹

湖北省赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)務部，湖北赤壁 437300

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒疾病中較常見的，因低氧和腦血流減少或暫停引發(fā)新生兒及胎兒腦損傷[1]，引發(fā)因素有很多，臨床上目前沒有特別有效的治療手段，主要是以支持治療為主的綜合治療方法為主。因此，合理有效的護理環(huán)節(jié)是綜合治療成功的關鍵，也是患兒盡快恢復的有力保證。對筆者所在醫(yī)院2007年10月~2011年10月來診治的36例新生兒缺血缺氧性腦病患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月~2011年10月來筆者所在醫(yī)院就診的36例HIE患兒，其中男16例，女20例；自然生產21例，剖宮產15例。5 min阿氏評分： 0～3分4例，4～7分32例。根據新生兒缺血缺氧性腦病診斷標準，輕型18例，占50%；中型12例，占33.3%；重型6例，占16.7%。

1.2 HIE診斷標準

一般出生后即出現異常神經癥狀并持續(xù)24 h 以上。輕型：僅有激惹或嗜睡，擁抱反射活躍；中型：有嗜睡或意識遲鈍，肌張力低下，可出現呼吸暫停、眼球顫動或肢體僵直及局限性陣攣性驚厥的表現，吸吮、擁抱反射減弱，瞳孔縮小；重型：意識減退、昏迷或木僵，腦水腫現象嚴重[2]。

2 護理方法

2.1 迅速糾正低氧及保暖

減輕腦損傷的治療關鍵是提高患兒血氧的濃度，維持氧濃度在40%～60%，氧流量為1～2 L/min，給氧時間不超過3 d。輕中度患兒氧濃度在30%～40%，氧流量為0.5～1.0 L/min，行間斷給氧，使血氧分壓保持在88～141 mm Hg。需要保持患兒的呼吸道通暢，適時且定量的給氧。氧氣濃度過高會引起患兒晶體后纖維組織增生及支氣管發(fā)育不良，因此，在整個給氧過程中，避免長時間高濃度給氧，要適時的調節(jié)氧氣流量，波浪線式給氧，高濃度吸氧不能超過3 d。整個操作過程要保持患兒維持在恒定中性的溫度環(huán)境中，可以有效地維持其最低耗氧量，可將患兒放在開放式輻射保暖臺、暖箱或保溫床保暖，保持肛溫36.5～37.5℃，皮膚溫36.0～36.5℃[3]。

2.2 供給適量的葡萄糖，維持血糖在正常范圍

患兒腦損傷導致的缺氧窒息時，腦血流量的減少加重了腦細胞的損害，其代謝障礙加速了病情的嚴重化。出現窒息進行靜脈補充葡萄糖注射液，因為腦組織本身不能儲存糖原，而其代謝所需的能量由血液中的葡萄糖提供，因此，維持患兒的血糖在3.90～6.10 mmol/L的范圍十分必要，并根據血糖調整輸液速度。

2.3 嚴密觀察病情

在治療過程中護理人員要嚴密監(jiān)控患兒的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等基本情況，對患兒出現的藥物效果和意識變化、瞳孔、前囟張力、肌張力、抽搐等做準確判斷，及時發(fā)現，及時對癥處理。

2.4 控制驚厥

為確保患兒在相對安全、安靜的環(huán)境中接受治療，應對患兒的探視次數嚴格控制，避免對患兒的聲光刺激，保持側臥位，避免聲光刺激，護理動作輕柔，一旦出現煩躁、尖叫等驚厥先兆，立即處理。立即給予安撫，輔助使用鎮(zhèn)靜藥物苯巴比妥鈉，用藥劑量要準確，注意觀察用藥后的效果和患兒的各項反應，防止呼吸抑制、反應低下等不良反應發(fā)生。嚴格控制對患兒的探視，保證患兒安全衛(wèi)生的治療環(huán)境[4]。

2.5 限制液體入量，控制腦水腫降低顱內壓

對腦水腫的處理，應從控制液體入量，每日50～60 mL/kg，用輸液泵控制輸液速度。若有明顯的顱高壓癥狀和體征，可給予甘露醇、地塞米松、呋塞米等減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.6 合理喂養(yǎng)

中重度HIE患兒延緩喂奶時間，重癥患兒禁食3 d，從靜脈內給予營養(yǎng)。喂養(yǎng)以母乳喂養(yǎng)為原則，少量多餐，對吸吮，吞咽能力較差的患兒，給予保留胃管鼻飼。

2.7 防止嘔吐物反流引起吸入性肺炎

患兒頭側向一邊，及時吸出口腔內分泌物粘液及嘔吐物，避免吸入引起吸入性肺炎。分泌物黏稠者要及時拍背吸痰，勤翻身，動作要快[5]。

2.8 合并癥的護理

合并癥通常主要有顱內出血、頭顱血腫和合并吸入綜合癥，護理和治療集中進行，盡量減少和避免對合并顱內出血患兒的刺激和移動。患兒要絕對靜臥抬高頭部，減少噪音，動作做到輕、穩(wěn)、準。伴有頭顱血腫要避免患處受壓，并觀察血腫的變化。保持氣道的持續(xù)呼吸通常是合并吸入綜合征的患兒護理的關鍵，每2 小時翻身、拍背1 次，痰多者給予霧化吸入、吸痰及體位引流。

2.9 預防和控制感染

為更快的使HIE患兒恢復，護理時要嚴格加強口腔護理，保持其臍部、臀部等部位的皮膚清潔干燥，病室保持每天2次通風，每次30 min，護理人員接觸患兒前嚴格消毒洗手，保溫箱內外要每天用消毒液擦拭，各項保護性消毒隔離措施要嚴格執(zhí)行。

2.10 康復干預

應該盡早對HIE患兒展開全方位的視聽刺激，因為0～2歲小兒大腦處于快速發(fā)育的靈敏期，可塑性強，早期的刺激干預和動作訓練可促進患兒腦結構和功能的代償，有利于患兒的恢復和減輕后遺癥。

3 結果

有效率＝治愈率＋好轉率。治愈30例，好轉3例，放棄治療1例，死亡2例，有效率為91.7%，死亡的兩例患兒為臍帶繞頸和滯產及產程延長發(fā)生宮內窘迫，窒息而亡。

4 討論

新生兒缺氧缺血性腦病是由于圍生期各種因素引起腦缺氧、缺血所導致的腦損傷綜合征。新生兒由于腦發(fā)育未成熟，代償能力較差，HIE可造成新生兒早期死亡及小兒智能發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇等后遺癥，是造成兒童中樞神經系統損害最常見的原因之一。

HIE基本病理生理過程是腦組織缺血和再灌注損傷，其根本問題是神經細胞的死亡，大力宣傳并提高對預防新生兒缺氧缺血性腦病的意識尤為重要，因為使已經死亡的神經細胞恢復是非常困難的。在產婦生產過程中，術前準備要充分，一旦發(fā)現胎兒宮內窘迫，立刻為產婦供氧，時刻準備為新生兒復蘇與供氧，如何判定新生兒缺氧缺血性腦病，如果新生兒產后窒息，要爭取在5 min內建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，使因缺氧對腦組織造成的損失降到最低。缺氧缺血性腦病復蘇治療后要嚴密且仔細的對新生兒更像生命體征和精神狀況做記錄，一旦發(fā)現有意識障礙、原始反射不易引出、異常神經表現和肢體張力減弱等情況，為降低患兒的后遺癥發(fā)生率需及早給予治療。療程要足夠，輕、中度HIE患兒需治療10～14 d，重度患兒需治療20～28 d，甚至延至新生兒期后。患兒治療后有后遺癥的主要原因有治療療程過短，因為即使新生兒期的臨床癥狀消失，但是由于神經細胞自身損傷后恢復期較長的特點，細胞代謝功能不能按時恢復正常，故極易出現后遺癥，所以，新生兒期癥狀消失不應作為新生兒缺氧缺血性腦病的痊愈標準。

隨著臨床上新生兒重癥監(jiān)護的普及，醫(yī)護人員搶救技術的提高，HIE患兒的存活率明顯提高，但治療后的后遺癥仍不可避免，不僅給醫(yī)務人員提出新的難題，也會給患兒家庭帶來精神痛苦和經濟負擔。為了進一步提高HIE患兒的生存質量，本研究在對HIE患兒的護理過程中，通過輔助使用苯巴比妥幫助控制患兒驚厥反應發(fā)生，苯巴比妥不僅可鎮(zhèn)靜止痙，且可降低腦代謝率，改善腦血流，減輕腦水腫，還有清除自由基的作用。通過早期的護理干預等措施，使患兒的神經發(fā)育得到明顯改善。通過護理和治療集中進行，患兒的術后并發(fā)癥明顯減少，康復速度大大提升，提高了患兒生存質量，顯示了較好的效果。

[1] 王慕逖.兒科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：125-127.

[2] 韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據及臨床分度[J].中華兒科雜志，1997，35（2）：99-100.

[3] 雪麗霖.新生兒異常癥狀的觀察及護理[J].國外醫(yī)學護理學分冊，2003，22（1）：11-13.

[4] 王林龍，應仲飛，湯晶晶.多巴胺、多巴酚丁胺治療新生兒缺血缺氧性腦病30例療效觀察[J].臨床醫(yī)學，2006，20（10）：46.

[5] 李秀英.淺談嬰幼兒肺炎補液最佳速度[J].江西中醫(yī)藥，2007，38（6）：32.