后腹腔鏡輸尿管中段切開(kāi)取石術(shù)27例臨床研究

張 銳 于書畫

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001

泌尿系結(jié)石是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，輸尿管結(jié)石占33%～54%。輸尿管中段結(jié)石由于位置特殊，采用經(jīng)皮腎鏡等手術(shù)成功率低，并發(fā)癥較多。為此，筆者所在醫(yī)院2009年6月～2011年3月采用后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石27例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組輸尿管中段結(jié)石患者27例，其中男21例，女6例；年齡28～49歲，平均（40.3±1.2）歲；結(jié)石為單側(cè)，位于骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間，直徑1.0～3.4 cm，陰性結(jié)石2例；27例均有體外治療失敗史，IVU檢查提示患腎積水，結(jié)石以上輸尿管不同程度擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前檢查確定結(jié)石位置，測(cè)出結(jié)石上下輸尿管長(zhǎng)度。術(shù)前晨留置導(dǎo)尿，氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2 cm處、腋前線肋緣下1 cm處、腋后線肋緣下1 cm處分別切開(kāi)，依次放入10、10、5 mm Trocar，充氣建立氣腹，沿腰大肌或腎下極分離尋找輸尿管，找到后自上而下游離，以髂血管為解剖標(biāo)志，輸尿管直徑由擴(kuò)張變?yōu)檎Ｌ幋_定結(jié)石位置，分離時(shí)勿施加由下向上外力，以免結(jié)石向上移位。于結(jié)石處縱行切開(kāi)一小口，取出結(jié)石，置入雙J管。置入時(shí)為避免過(guò)多增加手術(shù)時(shí)間，可選取2根斑馬導(dǎo)絲，按照術(shù)前測(cè)得的結(jié)石上下輸尿管的長(zhǎng)度，在雙J管上對(duì)應(yīng)位置自相鄰側(cè)孔置入，并分別順入近端和遠(yuǎn)端輸尿管，確定位置，滿意后取下導(dǎo)絲，以可吸收線間斷縫合輸尿管，輸尿管旁留置膠管引流，逐層縫合切口。

2 結(jié)果

27例患者均手術(shù)取石成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～ 135 min，平均（95±13）min，術(shù)中失血量均＜ 50 mL，術(shù)后引流量少，觀察5～7 d后拔出引流管，拔管后無(wú)不良反應(yīng)48 h出院，術(shù)后4周取出雙J管。隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)三維CT或IVU檢查證實(shí)無(wú)輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，體外沖擊波碎石（ESWL），經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）和經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）在治療輸尿管結(jié)石方面已經(jīng)取得了較大的成就。輸尿管中段結(jié)石位置特殊，ESWL時(shí)會(huì)受到髂骨的遮擋，碎石率低；而腎臟位置的相對(duì)固定性常導(dǎo)致PCNL時(shí)不宜達(dá)到輸尿管中段；此外，使用URL時(shí)常因輸尿管迂曲、狹窄而無(wú)法到達(dá)病變部位或在探查過(guò)程中使結(jié)石向上移位甚至退回腎盂腔，這些都使患者不得不承受開(kāi)放取石手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)[1]。1979年Wickham[2]開(kāi)始使用經(jīng)腹膜后路徑行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，國(guó)內(nèi)陳建國(guó)等[3]率先應(yīng)用該技術(shù)。經(jīng)過(guò)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)已越來(lái)越被業(yè)內(nèi)認(rèn)可，該手術(shù)主要適用于：（1）保守治療或經(jīng)ESWL、URL、PCNL治療失敗者；（2）結(jié)石較大較硬，局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有息肉包裹者；（3）輸尿管結(jié)石伴其它病變需同時(shí)手術(shù)治療者[4-5]。本組中所有患者均一期手術(shù)取石成功，術(shù)后引流少，無(wú)漏尿，隨訪無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意。

腹腔鏡輸尿管手術(shù)包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑，兩組手術(shù)療效相同[6]，但是前者易產(chǎn)生并發(fā)癥，一旦漏尿，后果較為嚴(yán)重；而經(jīng)后腹腔途徑對(duì)腹腔內(nèi)器官干擾少，發(fā)生漏尿亦較容易處理，因此有更好的應(yīng)用前景[7]。在手術(shù)過(guò)程中是否應(yīng)放置雙J管，目前仍有爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為留置雙J管可以保持患側(cè)輸尿管尿流通暢，減少漏尿和輸尿管狹窄的危險(xiǎn)，國(guó)外的一些學(xué)者也持相同觀點(diǎn)[8-9]；此外筆者還認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證的選擇，術(shù)中如何快速找到輸尿管，如何快速放置雙J管，輸尿管縫合的技巧等環(huán)節(jié)，都是該手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，需要臨床醫(yī)生尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的操作者在臨床實(shí)踐中不斷地研究和總結(jié)。

總之，后腹腔鏡輸尿管手術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石在取石成功率方面較其它腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，與開(kāi)放手術(shù)相比更是具有切口小、創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。Gaur等[4]對(duì)93例患者采用該治療，結(jié)果顯示后腹腔鏡手術(shù)治療難治性結(jié)石效果好，可以取代開(kāi)放手術(shù)。筆者相信，隨著鏡下操作經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累和完善，后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石，必將更加廣泛的應(yīng)用在泌尿外科臨床工作中。

[1] 張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327.

[2] Wickham JEA.The surgical treatment of venal lithiasis[A]//Urinary Calculus Disease[M].New York：Churchill Livingstone，1997：145-198.

[3] 陳建國(guó)，陸曙炎，張煥興，等.腹腔鏡腹膜后途徑腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（附12例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，1996，17（11）：660-662.

[4] Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR.Laparoscopic ureterolithotomy：technical considerations and longterm follow up[J].BJU Int，2002，89：339-343.

[5] Raboy A，F(xiàn)erzli GS，Ioffreda R.Laparoscopic ureterolithotomy[J].Urology，1992，39：223-225.

[6] 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：945-948.

[7] 徐紅方，董雪芳，陸紅全，等.腹腔鏡下中上段輸尿管切開(kāi)取石術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（8）：616-617.

[8] Lee WC，Hsieh HH.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone[J].Int Urol，2001，8：391.

[9] 曲葉飛，劉金達(dá)，賀仁杰.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石 24 例 [J]. 臨床誤診誤治，2010，23（7）：617-618.

[10] 葉章群，張旭，陳忠，等.腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2001，22（7）：417.