后腹腔鏡輸尿管中段切開取石術27例臨床研究

張 銳 于書畫

黑龍江省醫院，黑龍江哈爾濱 150001

泌尿系結石是臨床常見病和多發病，輸尿管結石占33%～54%。輸尿管中段結石由于位置特殊，采用經皮腎鏡等手術成功率低，并發癥較多。為此，筆者所在醫院2009年6月～2011年3月采用后腹腔鏡手術治療輸尿管中段結石27例，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組輸尿管中段結石患者27例，其中男21例，女6例；年齡28～49歲，平均（40.3±1.2）歲；結石為單側，位于骶髂關節上下緣之間，直徑1.0～3.4 cm，陰性結石2例；27例均有體外治療失敗史，IVU檢查提示患腎積水，結石以上輸尿管不同程度擴張。

1.2 手術方法

術前檢查確定結石位置，測出結石上下輸尿管長度。術前晨留置導尿，氣管插管全身麻醉，取健側臥位，于腋中線髂嵴上2 cm處、腋前線肋緣下1 cm處、腋后線肋緣下1 cm處分別切開，依次放入10、10、5 mm Trocar，充氣建立氣腹，沿腰大肌或腎下極分離尋找輸尿管，找到后自上而下游離，以髂血管為解剖標志，輸尿管直徑由擴張變為正常處確定結石位置，分離時勿施加由下向上外力，以免結石向上移位。于結石處縱行切開一小口，取出結石，置入雙J管。置入時為避免過多增加手術時間，可選取2根斑馬導絲，按照術前測得的結石上下輸尿管的長度，在雙J管上對應位置自相鄰側孔置入，并分別順入近端和遠端輸尿管，確定位置，滿意后取下導絲，以可吸收線間斷縫合輸尿管，輸尿管旁留置膠管引流，逐層縫合切口。

2 結果

27例患者均手術取石成功，無中轉開放手術，手術時間60～ 135 min，平均（95±13）min，術中失血量均＜ 50 mL，術后引流量少，觀察5～7 d后拔出引流管，拔管后無不良反應48 h出院，術后4周取出雙J管。隨訪6～12個月，經三維CT或IVU檢查證實無輸尿管狹窄及結石復發。

3 討論

隨著微創技術的進步，體外沖擊波碎石（ESWL），經尿道輸尿管鏡碎石（URL）和經皮腎鏡碎石（PCNL）在治療輸尿管結石方面已經取得了較大的成就。輸尿管中段結石位置特殊，ESWL時會受到髂骨的遮擋，碎石率低；而腎臟位置的相對固定性常導致PCNL時不宜達到輸尿管中段；此外，使用URL時常因輸尿管迂曲、狹窄而無法到達病變部位或在探查過程中使結石向上移位甚至退回腎盂腔，這些都使患者不得不承受開放取石手術創傷大、痛苦大、并發癥多、住院時間長的缺點[1]。1979年Wickham[2]開始使用經腹膜后路徑行輸尿管切開取石術，國內陳建國等[3]率先應用該技術。經過技術的提高和經驗的積累，后腹腔鏡輸尿管切開取石術已越來越被業內認可，該手術主要適用于：（1）保守治療或經ESWL、URL、PCNL治療失敗者；（2）結石較大較硬，局部停留時間過長有息肉包裹者；（3）輸尿管結石伴其它病變需同時手術治療者[4-5]。本組中所有患者均一期手術取石成功，術后引流少，無漏尿，隨訪無嚴重并發癥，手術效果滿意。

腹腔鏡輸尿管手術包括經腹腔途徑和經后腹腔途徑，兩組手術療效相同[6]，但是前者易產生并發癥，一旦漏尿，后果較為嚴重；而經后腹腔途徑對腹腔內器官干擾少，發生漏尿亦較容易處理，因此有更好的應用前景[7]。在手術過程中是否應放置雙J管，目前仍有爭議。筆者認為留置雙J管可以保持患側輸尿管尿流通暢，減少漏尿和輸尿管狹窄的危險，國外的一些學者也持相同觀點[8-9]；此外筆者還認為手術適應證的選擇，術中如何快速找到輸尿管，如何快速放置雙J管，輸尿管縫合的技巧等環節，都是該手術的關鍵點，需要臨床醫生尤其是經驗不足的操作者在臨床實踐中不斷地研究和總結。

總之，后腹腔鏡輸尿管手術治療輸尿管中段結石在取石成功率方面較其它腔鏡手術優勢明顯，與開放手術相比更是具有切口小、創傷小、切口美觀、手術風險小、并發癥少等優點[10]。Gaur等[4]對93例患者采用該治療，結果顯示后腹腔鏡手術治療難治性結石效果好，可以取代開放手術。筆者相信，隨著鏡下操作經驗的進一步積累和完善，后腹腔鏡手術治療輸尿管中段結石，必將更加廣泛的應用在泌尿外科臨床工作中。

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