經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路在垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

鄭慧軍 許紅旗 羅 飛 劉增進(jìn) 胡國(guó)強(qiáng) 張?zhí)煜?/p>

河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽(yáng) 455000

經(jīng)眉弓鎖孔入路治療垂體腺瘤是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)額下入路的一種改良，具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。我科2009－07—2011－07采用經(jīng)眉弓鎖孔入路治療垂體腺瘤70例，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者70例，男46例，女24例；年齡22～73歲，平均44.2歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 視力減退70例，偏盲66例，內(nèi)分泌功能紊亂52例，頭痛49例。術(shù)前均行MRI平掃和增強(qiáng)檢查以確定腫瘤位置、大小和生長(zhǎng)方向。腫瘤直徑2.8～5.5cm，平均3.6cm。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前無(wú)需剃發(fā)，剃除術(shù)側(cè)眉毛。全麻后，病人仰臥位。不用頭架固定頭部，更利于術(shù)中轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，調(diào)節(jié)視角、視野。頭后仰10°～15°，使前額葉因重力后傾而離開眶頂，以減少術(shù)中牽拉。切口自術(shù)側(cè)眉弓眶上切跡外側(cè)向外切開，皮膚切至骨膜，切口至額顴角突后順眉毛向外側(cè)延長(zhǎng)切口，不出眉毛，切至皮下即可。如患者眉弓較短切口內(nèi)側(cè)端常需通過眶上切跡向內(nèi)適當(dāng)延伸，長(zhǎng)度不超過1cm。切開時(shí)為避免牽開時(shí)拉傷眶上神經(jīng)、血管，切至皮下時(shí)可將眶上神經(jīng)、血管在皮下作適當(dāng)分離。于切口外側(cè)端外側(cè)角突處轉(zhuǎn)孔后沿眶緣用銑刀銑割出直徑2.5cm的骨瓣取下。銑切過程中充分利用皮膚的活動(dòng)度及伸縮性，配合銑刀銑切骨瓣。銑切中若有額竇外壁開放，則用碘酒、酒精消毒開放區(qū)后，用骨蠟嚴(yán)密封堵。距骨窗邊緣0.5cm，平行于眶緣橫行剪開硬膜。外側(cè)可向后上彎行。自動(dòng)牽開器抬起額葉，逐步吸除腦脊液，直到暴露嗅池、頸動(dòng)脈池和視交叉池并打開，此時(shí)可大量吸除腦脊液，降低顱內(nèi)壓，增大額底可牽拉程度。隨著顱壓降低，顱內(nèi)可暴露范圍逐步增大。保護(hù)好嗅神經(jīng)，顯露出視神經(jīng)、視角叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及鞍區(qū)的垂體瘤。若垂體瘤突入第三腦室，可經(jīng)終板入路切除三腦室內(nèi)垂體腺瘤。顯微鏡下行腫瘤切除，電灼包膜后，“十”字形切開腫瘤包膜。先行瘤囊內(nèi)切除，當(dāng)瘤壁塌陷，雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉受壓情況緩解后，沿鞍隔四周將鞍上的瘤壁從鞍結(jié)節(jié)、雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉上分離、電灼和部分切除。如果瘤囊內(nèi)切除充分，瘤壁容易與周圍結(jié)構(gòu)分離；如果瘤壁不容易牽動(dòng)，提示相應(yīng)部位仍有較多腫瘤殘留。可在牽拉瘤壁的同時(shí)，用刮匙或吸引器做進(jìn)一步瘤內(nèi)切除。在切除視交叉處瘤壁時(shí)，常常見到視交叉與瘤壁粘連緊密及來(lái)自視交叉的供瘤血管。注意保護(hù)垂體柄。瘤體切除后嚴(yán)密縫合硬膜，必要時(shí)懸吊。骨瓣可用一枚顱骨鎖固定。間斷縫合硬膜，耳腦膠粘合加固。5－0絲線皮內(nèi)連續(xù)縫合切口，術(shù)后無(wú)需拆線。

2 結(jié)果

所有患者于術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查CT。于第4天復(fù)查激素水平。于3個(gè)月時(shí)復(fù)查MRI確認(rèn)瘤體切除情況。腫瘤全切56例，次全切除14例。根據(jù)切除情況決定是否行放療或γ刀治療。52例功能性腺瘤經(jīng)內(nèi)分泌隨訪，26例恢復(fù)正常水平，15例較術(shù)前下降，11例改變不明顯，輔以放療或藥物治療。術(shù)前有殘存視力、視野者均較術(shù)前有不同程度的好轉(zhuǎn)。原有失明10眼無(wú)改變。術(shù)后并發(fā)癥暫時(shí)性尿崩癥50例，2例病人需長(zhǎng)效尿崩停或口服彌凝治療，余48例均恢復(fù)。垂體功能低下8例，藥物替代治療后好轉(zhuǎn)。電解質(zhì)紊亂8例，均糾正。本組無(wú)死亡病例。患者住院5～31d，平均9.6d。

3 討論

自1971年Wilson［1］首先提出“鎖孔外科”的概念以來(lái)，到1999年P(guān)erneczky有關(guān)“鎖孔”神經(jīng)外科的出版，標(biāo)志著該項(xiàng)技術(shù)已走向成熟。目前鎖孔手術(shù)已在許多神經(jīng)疾病的治療中得到應(yīng)用。其中經(jīng)眉弓眶上鎖孔技術(shù)就是一個(gè)經(jīng)典的手術(shù)入路。鎖孔顯微手術(shù)的宗旨在于根據(jù)個(gè)體解剖及病灶特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)入路，充分利用顱腦自然的溝、孔、裂隙、夾角、腦池等有限的空間，避免不必要的結(jié)構(gòu)暴露或破壞。除去相對(duì)非功能的骨性結(jié)構(gòu)和硬膜，憑借精湛的顯微手術(shù)技巧，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)療效［2］。

垂體腺瘤的微創(chuàng)手術(shù)多采用單鼻孔經(jīng)蝶顯微手術(shù)或經(jīng)單鼻孔內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體瘤為主。但對(duì)于以鞍上生長(zhǎng)方式為主，并向第三腦室、前顱底、鞍旁海綿竇區(qū)、鞍后斜坡方向等鞍周區(qū)域廣泛延伸的腺瘤，經(jīng)蝶入路難以全切除腫瘤。眉弓鎖孔入路是切除此類累及鞍區(qū)及鞍周巨腺瘤的一種高效、微創(chuàng)術(shù)式。術(shù)中充分利用間隙Ⅰ和間隙Ⅱ可以完全切除大部分垂體腺瘤。眉弓鎖孔入路是額下入路的微創(chuàng)化入路，所以對(duì)于視交叉前置的患者慎用此入路。我們?cè)陂g隙Ⅰ內(nèi)可以見到鞍隔、漏斗和垂體柄，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)下壁發(fā)出的垂體上動(dòng)脈及3～5支細(xì)小分支向垂體柄、視交叉和視神經(jīng)供血，手術(shù)要加以保護(hù)，以免術(shù)后出現(xiàn)視覺障礙和下丘腦癥狀。間隙Ⅱ是另一應(yīng)用較多的間隙。此間隙可從側(cè)方窺見垂體柄。在垂體瘤切除手術(shù)中，可從此間隙對(duì)腫瘤進(jìn)行分離，推擠腫瘤向間隙Ⅰ，利于切除［3－4］。有時(shí)輔以間隙Ⅳ切除腫瘤。間隙Ⅲ的應(yīng)用較少。手術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)垂體柄、視交叉、下丘腦、大腦前、中動(dòng)脈及其重要穿支等神經(jīng)結(jié)構(gòu)的保護(hù)。通常腫瘤對(duì)垂體柄、下丘腦及附近血管等重要結(jié)構(gòu)多為壓迫或包繞，很少直接侵犯，兩者之間仍有一定的界面可循。在手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)分離，可有效保護(hù)這些結(jié)構(gòu)。有人認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)被腫瘤包繞，是腫瘤難以全切除的標(biāo)志。而術(shù)中多見只是腫瘤推擠正常結(jié)構(gòu)，而無(wú)侵襲或破壞。血管和神經(jīng)只是受壓，仍有蛛網(wǎng)膜相隔，粘連并不緊密。顯微鏡下能分離出頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此腫瘤仍可全切除［5］。但對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬，與血管、神經(jīng)粘連緊密的腫瘤，則需酌情殘留，以免損傷這些結(jié)構(gòu)。

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路創(chuàng)傷小，開關(guān)顱時(shí)間短，對(duì)患者的身心影響小。不造成面神經(jīng)分支損傷及顳肌萎縮。對(duì)腦組織的牽拉小，可直接達(dá)到相應(yīng)的手術(shù)部位，極大減少了因入路造成的副損傷。此入路與傳統(tǒng)的額下入路相比，可達(dá)到完全相同的暴露和控制范圍。同時(shí)若皮膚稍作外延，骨窗靠近外下，就可達(dá)到與翼點(diǎn)入路相似的暴露效果。本手術(shù)入路的主要缺點(diǎn)為間隙Ⅲ暴露有限，對(duì)于內(nèi)側(cè)方發(fā)展的腫瘤不能全切。對(duì)于側(cè)裂內(nèi)鞍旁、鞍后的暴露不如翼點(diǎn)入路［6］。骨窗較小，導(dǎo)致手術(shù)路徑狹窄，視覺角度受限。有關(guān)器械方面，普通顯微器械一般會(huì)阻塞視窗，專用于鎖孔入路的同軸控制顯微器械能更好實(shí)施眶上鎖孔手術(shù)入路。由于手術(shù)視野有限，要求術(shù)者具備嫻熟的顯微神經(jīng)外科操作技能，在內(nèi)鏡下輔助操作更易提高腫瘤的全切率和安全性。

鎖孔入路術(shù)中皮膚切口及骨瓣的銑切涉及到術(shù)野顯露、神經(jīng)功能損傷、術(shù)后感染及容貌保護(hù)等諸多方面。均可直接影響手術(shù)療效。注意切口內(nèi)側(cè)不能超過眶上切跡，以免損傷眶上神經(jīng)。切開額骨骨膜時(shí)向外延伸連同顳肌筋膜切開，但要保持顳肌的完整。關(guān)鍵孔位于顳肌下，以免術(shù)后骨孔影響美容。盡量磨除骨窗內(nèi)緣，使在一定大小的切口條件下達(dá)到最大的顯露［7］。硬膜及腦的操作步驟盡可能在顯微鏡下進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，減少出血和避免副損傷。相信隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，顯微手術(shù)技巧的提高及神經(jīng)內(nèi)鏡的普及應(yīng)用，鎖孔神經(jīng)外科會(huì)有更進(jìn)一步的發(fā)展。

［1］ Wilson DH.Limited exposure in cerebral surgery technique note［J］.J Neurosurgery，1971，34：102.

［2］ Perneczdy A，F(xiàn)ries G.Endoscope－assisted brain surgery：part levolution，base concept and current technique［J］.J Neurosurgery，1998，42：219.

［3］ Zhang MZ，Wang L，Zhang W，et al.The supraorbital keyhole approach with eyebrow incision for treating lesions in the anterior fossa and sellar region［J］.Chin Med J（Engl），2004，117（3）：323－326.

［4］ Reisch R，Petneczky A.Ten－year experience with the supraorbital subforntal approach through an eyebrow skin incision［J］.Neurosurgery，2005，57（4suppl）：242－255.

［5］ 劉云生，袁賢瑞，劉景平，等 .經(jīng)眉弓鎖孔入路切除大型、巨大型垂體瘤初步報(bào)告［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科報(bào)告，2001，6（2）：69－70.

［6］ 黃成，秦尚振，徐國(guó)政，等 .經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路鞍區(qū)手術(shù)間隙的顯微解剖研究［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（5）：277－279.

［7］ 郗福忠，唐海濤，王晶，等 .經(jīng)眉弓鎖孔入路手術(shù)治療鞍區(qū)附近即前顱窩底病變35例臨床分析［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35（2）101－102.