高血壓性腦出血患者并發下肢靜脈血栓的危險因素及對策

朱青峰 王國芳

解放軍第264醫院神經外科 太原 030001

下肢靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是神經外科常見的并發癥，血栓脫落導致肺動脈栓塞可危及生命［1］，我科2003－01—2011－01共治療高血壓性腦出血210例，其中9例發生下肢靜脈血栓，對其形成因素及防治對策分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者全為高血壓性腦出血患者，男5例，女4例，平均年齡56～72歲；其中6例行血腫清除手術，3例保守治療。入院時應用止血藥物1～2d。常規給予脫水藥物、神經保護劑等對癥治療。發生肢體均為腦出血對側癱瘓肢體。發生DVT為入院后8～25d，平均14.5d，其中1例為同側股靜脈置管患者。

1.2 診斷DVT標準 （1）患側肢體腫脹明顯，軸徑較健側＞3cm，淺表靜脈擴張；（2）患側肢體疼痛；（3）多普勒檢查：股總、股淺、股深、腘靜脈內徑增寬，可見偏低回聲物間斷充填，探頭加壓后管腔不消失，CDFI顯示上述血管內血流充盈缺損。

1.3 治療方法 診斷明確后，立即給予抗血小板治療、靜脈溶栓及抗凝治療。

1.4 療效標準 痊愈：癥狀、體征消失，肢體周徑＜5%［肢體周徑＝（患肢周徑—健肢周徑）／健肢周徑×100%］、血管超聲顯示靜脈通暢且無反流；好轉：癥狀體征消失，肢體周徑＞5%，血管超聲檢查，深靜脈通暢但瓣膜功能破壞，有反流現象。

2 結果

本組痊愈6例，好轉2例，死亡1例。

3 討論

3.1 高血壓性腦出血患者并發下肢靜脈血栓的危險因素（1）高血壓性腦出血患者肢體偏癱，下肢靜脈失去肌肉泵作用，血管舒縮反射減弱，導致下肢血流速度緩慢甚至停滯，容易形成血栓；（2）癱瘓病人臥病在床，下肢活動少，進一步增加了血液回流時間，血栓形成風險進一步增高；（3）高血壓性腦出血患者應激反應導致兒茶酚胺分泌增加，白細胞增高，血小板聚集性增加，血液凝固性增強，導致血栓形成；（4）高血壓性腦出血患者治療過程中多應用止血藥物激活凝血系統，在合適的環境下形成血栓；（5）應用甘露醇，導致血液濃縮，黏滯度增高，容易繼發血栓形成；另外，如果靜脈輸液部位在下肢時，高滲性液體甘露醇刺激容易形成靜脈炎，導致靜脈內膜損傷，激活凝血系統，導致血栓形成；（6）有些患者行股靜脈置管，可能導致股靜脈內膜損傷，啟動內源性凝血系統；同時，股靜脈內有靜脈導管“異物”存在，易導致血小板聚集形成血栓。

3.2 防治對策

3.2.1 治療措施：一旦確診下肢靜脈血栓，采取積極的治療措施［2］，及時向患者家屬交代病情、治療的潛在風險及可能預后，取得家屬的理解和配合并簽字同意后采取以下措施：①臥床、口服抗血小板藥物（拜阿司匹靈100mg／d）。②溶栓＋抗凝治療：尿激酶25U／d，患肢靜脈輸入，共5～7d，低分子肝素鈣4 000U皮下注射，2次／d。溶栓抗凝聯合治療可抑制血栓靜脈壁的炎癥反應和內膜增生程度，降低血管壁的通透性，延緩血栓機化，保護正常內皮細胞形態結構和血管壁功能，對促進血栓再通具有積極作用［3］。本組患者痊愈6例，好轉2例，效果較好。死亡的1例，為患者家屬“治病心切”，沒有按照 “抬高制動患肢”醫囑要求，自行劇烈屈伸活動患肢，血栓脫落致急性肺動脈栓塞死亡（患者家屬活動患肢后，腫脹明顯減輕，隨之出現呼吸、心跳驟停）。有文獻報道，腦出血病史3個月內忌用溶栓治療，本組均為腦出血患者，且在規定的時間段內，但對下肢靜脈血栓不采取積極治療，有可能發生致死性的肺動脈栓塞，所以我們的意見是在充分交代病情本身風險和積極治療的風險，取得家屬充分理解的基礎上還要積極溶栓、抗凝、抗血小板治療。本組病例無1例由于溶栓治療再發腦出血，可能是病例較少的緣故。

3.2.2 預防對策：①早期進行床上活動，鼓勵患者主動活動肢體，不全癱瘓肢體被動和主動活動相結合。對于昏迷患者應及早進行被動活動，在床上進行屈曲、背伸、旋轉運動，同時按摩患肢并抬高，促進靜脈回流，改善下肢血液回流速度，防止血液淤滯，尤其是癱瘓側肢體。有條件的醫院可以采用下肢功能康復器和動靜脈足泵或循環驅動儀。這些設備具有用力均勻，促進下肢血液循環的作用，增加靜脈回流速度，從而有效降低下肢DVT的發生［4］。②手術患者術中盡量用雙極電凝止血可靠，術后盡量不用止血藥物。③勿在癱瘓側下肢外周靜脈輸液，尤其是勿在患肢行股靜脈置管，此類患者宜行鎖骨下靜脈或頸靜脈置管。④應用甘露醇等脫水藥物時，一定要“邊補邊脫”，注意出入量平衡，防止過度脫水導致血液濃縮，血小板聚集導致血栓形成。⑤密切觀察下肢皮膚顏色、皮溫變化，早發現、早治療。一旦發生深靜脈血栓征象，要抬高患肢30°～50°，一定要積極溶栓＋抗凝化療，并抬高患者，防止劇烈活動下肢導致血栓脫落發生致死性的肺動脈栓塞。本組病例中死亡的1例為家屬劇烈活動患者，導致血栓脫落形成肺動脈栓塞所致，教訓深刻。另外，有條件可考慮介入治療，機械碎栓，也可預防性置入靜脈濾器［5］，能有效防止血栓脫落發生致死性的肺動脈栓塞。⑥術后早期進食，昏迷患者鼻飼進食，補充水分，稀釋血液，降低血液黏稠度，進食低脂、高蛋白、高熱量及含粗纖維的食物。⑦預防性使用低分子肝素鈣，其半衰期長，皮下注射生物利用度高，出血危險小，是預防下肢DVT的首選藥物［6］。

綜上所述，高血壓性腦出血患者癱瘓肢體易發生下肢靜脈血栓，重在預防，消除各種危險因素，一旦發生應積極治療，對提高患者生活質量、減少致殘程度、降低醫療費用具有積極意義。

［1］ Duriwux P，Nizard R，Ravaud P，et al.A clinical decision support system for prevention of venous thromboembolism：effect on physician behavior［J］.JAMR，2000，28（21）：2 816－2 821.

［2］ 申昕，熊國詐 .抗凝治療下肢靜脈血栓形成53例療效分析［J］.吉林醫學，2010，31（27）：4 739.

［3］ Rhodes JM，Tilberg AF，Gifford RR.Urokinase does not up regulate the vascular endothelial cell mediated inflammatory response［J］.J Vase Surg，1997，25（3）：471－473.

［4］ 馬亞金.神經外科術后老年患者下肢下肢靜脈血栓形成的護理干預［J］.實用醫藥雜志，2009，5（1）：115－116.

［5］ 羅春梅，任敏 .下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入加靜脈溶栓術后病人的護理［J］.護士進修雜志，2009，24（11）：1 047－1 048.

［6］ 陳東峰，余楠生 .低分子肝素聯合間歇充氣加壓預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，2006，26（12）：823－826.