混合性良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治體會

徐志宏 徐 元（通訊作者） 李根華

江蘇吳江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳江 215200

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是在頭位改變時出現(xiàn)的短暫眩暈發(fā)作為主要特征的外周前庭性疾患［1］，是周圍性眩暈最常見的病因，占20%～50%［2］。臨床上最常見的是后半規(guī)管性BPPV（Pc－BPPV），其次是水平半規(guī)管性BPPV（Hc－BPPV），混合性BPPV（C－BPPV）或稱同時性后半規(guī)管與水平半規(guī)管性BPPV少見，但亦有報道［3］。3a來，我們采用Epley手法和Barbecue翻滾法治療C－BPPV 6例，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009－01－2011－12我院神經(jīng)內(nèi)科共診治各類BPPV患者258例，其中6例（2.3%）符合C－BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男2例，女4例；年齡22～59歲，平均38.4歲。既往有頭顱外傷史1例，梅尼埃病史1例。發(fā)病至就診1周以內(nèi)2例，1周～1個月3例，1月以上1例。6例患者均為突然起病，表現(xiàn)為起臥、翻身、轉(zhuǎn)頭時突然誘發(fā)的眩暈，伴惡心嘔吐，不伴耳鳴及聽力減退，保持頭位不變后癥狀在數(shù)秒至1min內(nèi)消失，間歇期無任何不適或僅有輕微頭昏。部分患者因懼怕頭暈發(fā)作以致不敢起床。發(fā)作頻率亦為每日1次至十余次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史，潛伏期5～10s，持續(xù)時間通常5～30s，眼震呈垂直向地性，有疲勞性；（2）常見的誘發(fā)體位為起、臥位；（3）Dix－Hallpike試驗和仰臥側(cè)頭位試驗均陽性，誘發(fā)出眩暈及眼震側(cè)為患側(cè)；（4）排除其他眩暈性疾患［4］。

1.3 治療方法 聯(lián)合應(yīng)用Epley手法（針對后半規(guī)管耳石癥）和Barbecue翻滾法（針對水平半規(guī)管耳石癥），兩次治療間隔1d［5］。Epley手法：（1）患者坐于治療臺上，在治療者的幫助下迅速取仰臥懸頭位，向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°；（2）頭逐漸轉(zhuǎn)正，然后繼續(xù)向健側(cè)偏45°；（3）將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺上，頭部偏離仰臥位達(dá)135°；（4）坐起，頭前傾20°。完成上述4個步驟為1個治療循環(huán)，每個體位待眼震消失后再保持1min。Barbecue翻滾法：（1）患者坐于治療臺上，在治療者的幫助下迅速平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°；（2）身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)180°，頭轉(zhuǎn)90°，使面部朝下；（3）繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)，使側(cè)臥于患側(cè)；（4）坐起。完成上述4個步驟完成頭部3個90°翻滾為1個治療循環(huán)，每個體位待眼震消失后再保持1min.治愈標(biāo)準(zhǔn)［6］：眩暈消失，隨訪期Dix－Hallpike檢查陰性，且至少1個月內(nèi)無位置性眩暈。

2 結(jié)果

6例患者中，1個治療循環(huán)后，1例患者癥狀消失，3例經(jīng)2次治療循環(huán)后癥狀消失，1例經(jīng)4次復(fù)位后癥狀亦消失，1例頭部外傷病人經(jīng)7次后癥狀消失。隨訪1a，5例無復(fù)發(fā)，1例梅尼埃病患者仍有發(fā)作，再次復(fù)位治療3次后，眩暈癥狀亦消失。

3 討論

BPPV是由Baraby于1921年首先描述，1952年Dixt和Hallpike提出手法測試方法，為診斷本病提供依據(jù)。近年來，除常見的Pc－BPPV和Hc－BPPV外，C－BPPV的診治亦有報道。BPPV的病因尚未完全清楚，目前對BPPV的發(fā)病機制有兩種學(xué)說：壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說和半規(guī)管結(jié)石學(xué)說［7］。兩種學(xué)說最根本的區(qū)別在于耳石沉積是黏附于嵴頂處還是浮游于半規(guī)管內(nèi)。若病人的內(nèi)淋巴中存在大量的微粒，則有可能同時發(fā)生嵴頂結(jié)石癥和管結(jié)石癥［6］，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為后一學(xué)說可能是本病發(fā)生的主要機制。Epley和Lempert根據(jù)耳石可能位于后半規(guī)管和水平半規(guī)管學(xué)說，分別提出了Epley手法和Barbecue翻滾復(fù)位法，經(jīng)多年臨床實踐，療效已被廣泛認(rèn)同。

C－BPPV臨床并不常見，本報道為6例（占BPPV患者的2.3%），區(qū)永康等［8］亦報道1.5%（2／131），發(fā)病率均較低。本組6例患者均在起臥、翻身、轉(zhuǎn)頭時突發(fā)眩暈，眩暈癥狀多在1min內(nèi)緩解，符合BPPV的臨床特征，同時，本組患者兼有Pc－BPPV和Hc－BPPV的典型特征，即Dix－Hallpike試驗可誘發(fā)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，有數(shù)秒潛伏期，符合Pc－BPPV；在仰臥側(cè)頭試驗時，又表現(xiàn)為短暫眩暈和典型的水平向地性眼震，潛伏期短，與Hc－BPPV吻合，6例患者均診斷為C－BPPV。臨床上Hc－BPPV眩暈劇烈程度和持續(xù)時間要甚于Pc－BPPV，因此，我們采用先施行Barbecue翻滾法，間隔1d后再用Epley手法，更有助于患者癥狀的緩解，減少治療過程中的痛苦。我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)，行Epley復(fù)位時，懸頭30°尤為重要，由于重力關(guān)系，可使耳石充分下沉，更易向半規(guī)管頭部移動而進(jìn)入橢圓囊中，同時復(fù)位時轉(zhuǎn)動速度快，能引出眼震者效果更好，與呂文等［9］認(rèn)識一致。耳石復(fù)位技術(shù)使半規(guī)管內(nèi)漂浮的耳石沿管壁內(nèi)按特定方向運動，最后通過半規(guī)管開口回到橢圓囊而治愈。BPPV治愈后亦有一定復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間不定，有研究認(rèn)為合并梅尼埃病的BPPV病人復(fù)發(fā)率高達(dá)50%［10］。本組中復(fù)發(fā)的1例合并梅尼埃病，原因可能是梅尼埃病導(dǎo)致迷路水腫，破壞橢圓囊及球囊斑或膜迷路部分阻塞，迷路積水的緣故［10］。目前不支持復(fù)位過程中常規(guī)使用乳突振蕩器，復(fù)位后患者不必保持頭部直立24～48h［11］。對于藥物治療，除用血管擴張劑及營養(yǎng)劑外，可用抗眩暈藥和抗膽堿藥，此類藥物對于預(yù)防發(fā)作和改變疾病的自然病程無作用，但可抑制前庭神經(jīng)，減輕眩暈，控制惡心、嘔吐等伴發(fā)自主神經(jīng)癥狀。

聯(lián)合采用Epley手法和Barbecue翻滾法能快速解除病痛，是治療C－BPPV經(jīng)濟有效的方法。耳石手法復(fù)位對有嚴(yán)重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者慎用或禁用，特別是頭位改變時避免按壓頸動脈竇［12］。

［1］ Epley JM.Particle repositioning for benign paroxysmal positional vertigo［J］.Otolaryngol Clin North Am，1996，29：323－331.

［2］ 董萬利，殷曉菁.良性發(fā)作性位置性眩暈［J］.中華腦血管病雜志，2007，9（3）：143－146.

［3］ Steenerson RL，Cronin GW，Marbach PM.Effectiveness of tre－atment techniques in 923cases of benign paroxysmal positional vertigo［J］.Laryngoscope，2005，115（2）：226－231.

［4］ 李華，莊建華，趙忠新 .耳石復(fù)位法治療半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（11）：1 029－1 031.

［5］ 刑光前，陳智斌，卜行寬 .同時性后半規(guī)管與水平半規(guī)管性良性位置性眩暈［J］.臨床耳鼻咽喉科，2003，17（1）：1－3.

［6］ 張素珍.良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病機理、臨床診斷與治療［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（20）：16－22.

［7］ Epley JM.The canalith repositionging procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1992，107：399－404.

［8］ 區(qū)永康，鄭億慶，陳玲 .不同類型良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療［J］.中華耳科學(xué)雜志，2006，4（4）：279－282.

［9］ 呂文，邵宇權(quán)，胡興越.Epley手法復(fù)位治療垂直半規(guī)管性良性發(fā)作性位置性眩暈［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（3）：249－251.

［10］ Dornhoffer.Benign paroxysmal positional vertigo and canalith repositioning clinical correlations［J］.Am J Otol，2000，21：230－233.

［11］ Lome SP，Sumit KA，Jason A.Diagnosis and managemen of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）［J］.Canadian Medical Association Joumal，2003，169：681.

［12］ Furman JM，Cass SP.Benign paroxysmal positional vertigo［J］.N Engl J Med，1999，341（21）：1 590－1 596.