重癥肺炎并急性腸功能衰竭13例治療體會

廣躍乾 金寶燦 王瓊 劉厚鵬 韋薇 王天昌

我院2007年03月至2012年2月共收治13例以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性腸功能衰竭為首發表現的重癥社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)病例，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患者中男5例，女8例，年齡17～82歲，平均年齡47.5歲，13例均為社區獲得性肺炎。13例患者門(急)診第一診斷均為“胃腸炎或腹瀉”。入院后發現13例患者均有休克情況，其中伴呼吸衰竭10例。合并妊娠3例;合并糖尿病5例;有吸毒史2例。以胃腸炎收治消化內科1例，綜合ICU收治1例，急診科收治11例。APACHEⅡ評分均大于20分。

本組13例病例均表現為急性腸功能衰竭［1］、發熱、休克，10例(76.9%)伴胸悶、氣促、呼吸困難，呼吸頻率＞30次/min;意識障礙3例(23.1%);少尿10例(76.9%);3例有輕微的咳嗽、咳痰癥狀，入院時9例有肺部濕啰音。

1.2 輔助檢查 ①病原學:13例均作痰及血培養和藥物敏感試驗，痰培養陽性10例，血培養陽性5例，痰培養陽性率為76.9%，血培養陽性率為38.5%，共培養出5種細菌及2種真菌，其中細菌依次為:肺炎克雷伯桿菌5株，大腸埃希菌3株、銅綠假單胞菌1株、鮑曼不動桿菌2株、陰溝腸桿菌1株。白色念珠菌2株(合并感染)。②胸片及胸部CT:單肺葉受累者10例(76.9%)，雙肺葉受累2例(15.4%)，12例均合并胸腔積液(92.3%)，1例保胎未作胸片檢查。③血常規:WBC均有不同程度的升高，WBC在10×109/L以上;13例均有肝功能損害(100%);腎功能損害8例(61.2%);心肌酶異常11例(84.6%);低蛋白血癥10例(76.9%);凝血功能異常 5例(38.5%);血氣分析:Ⅰ型呼吸衰竭 6例(46.2%)，Ⅱ型呼吸衰竭4例(30.8%)。

1.3 多器官受累情況1～2個器官受累3例(23.1%)，3個及以上器官受累10例(76.90%)。

1.4 診斷標準［2］重癥肺炎診斷標準:主要標準:①需要有創機械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準:①呼吸頻率﹥30次/min;②氧合指數(PaO2/FiO2)﹤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質血癥(BUN)≥7.0 mmol/L);⑥白細胞減少(WBC＜4.0×109/L);⑦血小板減少(血小板 ＜10.0×109/L);⑧低體溫(T＜36.0℃);⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準即可診斷為重癥肺炎。

1.5 治療方法 采用“集束化方法［3］”給予治療:①抗生素治療:“降階梯治療［4］”，明確診斷后第一時間根據經驗選用2～3種抗生素聯合應用，5～7 d后結合藥敏和治療效果選用敏感抗生素;②機械通氣:對予呼吸機輔助呼吸的患者采用低潮氣量通氣治療［5］(5～8 ml/kg);③抗休克及綜合治療:采用“早期目標導向治療［5］”方法，早期即給予抗生素治療、液體復蘇、應用升壓藥、抗炎癥介質治療、激素的應用、控制血糖、鎮靜止痛、臟器支持治療、血液制品的應用、機械通氣治療等。④急性腸功能衰竭的治療:大黃水100～200 ml鼻飼管注入，Q4-6H，直至胃腸功能恢復。

2 結果

本組患者中死亡3例，放棄治療2例，病死率38.5%(包括放棄治療2例)，搶救成功8例(搶救成功率61.5%)。

3 討論

本組收集到的13例病例，均為以肺外癥狀(急性腸功能衰竭)為首發表現的重癥CAP，據報道，其發生率為10% ～30%［2］。事實上，急性腸功能衰竭是危重病最常見的并發癥之一。本組病例中門急診醫生均誤診為“胃腸炎或腹瀉”，其主要原因為:①門急診醫生對危重病所致急性腸功能衰竭認識不足，把急性腸功能衰竭錯誤的認為就是一般的急性腸功能障礙，造成漏診和誤診;②未掌握重癥CAP診斷標準，多數醫生常常只注重主要診斷標準，而忽視次要診斷標準，病情惡化和出現肺部表現才引起重視;③老年患者、有基礎疾病患者只重視其基礎疾病，忽視了患者還存在重癥CAP;④對嚴重膿毒癥、膿毒性休克［6］的概念不清楚，不了解多數嚴重膿毒癥、膿毒性休克患者常以急性腸功能衰竭為首發癥狀就診。

重癥CAP并嚴重膿毒癥、膿毒性休克是急診常見的急危重癥，在我國重癥肺炎的病死率約53%［5］，本組重癥肺炎患者的病死率為38.5%，顯著低于我國重癥肺炎的病死率(53%)。本組13例病例中，搶救成功的病例均為早期即給予有效的治療干預，即按照《2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》早期給予“集束化治療、早期目標導向治療、抗生素降降階梯治療、低潮氣量通氣治療”等治療方法密切相關。

在嚴重膿毒癥、膿毒性休克時，因嚴重感染和休克致機體全身血液重新分布，為保證重要器官(腦、心、肺、肝、腎)的血液供給，皮膚及黏膜血管收縮致腸道黏膜缺血缺氧;其次，嚴重感染時血管內皮受損，通透性增加致腸道處于高分泌狀態;第三，腸道菌群失調，腸黏膜屏障作用破壞，腸道的免疫功能受損。上述因素導致急性腸功能衰竭的發生。因此，在日常的門急診診療工作中，一定要高度警惕以急性腸功能障礙為首發表現的危重癥，特別是老年和有基礎疾病的患者更要給予高度重視。

綜上所述，在接診以急性腸功能衰竭為首發表現的患者時，一定要注意患者是否合并慢性病，如COPD、糖尿病、冠心病等，其次還要注意患者年齡，特別是65歲以上的老年患者(有資料表明，年齡≥65歲是重癥肺炎死亡的獨立危險因素［6］)時，考慮一般胃腸炎的同時，要注意排除患者是否是重癥感染(嚴重膿毒癥、膿毒性休克)所致的急性腸功能衰竭。

［1］李書清，沈宇清.大黃防治危重癥急性腸功能衰竭的臨床研究.現代中西醫結合雜志，2008，17(13):1972-1973.

［2］陳灝珠，林果為.實用內科學.北京.人民衛生出版社，2009:1757-1761.

［3］張爽，趙英萍.嚴重膿毒癥和膿毒性休克病人早期集束化治療依從性對病死率的影響.河北醫學，2011，17(7):862-864.

［4］陳文彬.重癥肺炎初期經驗治療抗生素選擇及降階梯療法策略.新醫學，2002，33(7):390.

［5］李欣，熊艷，黃釗陽.內科危重癥診療指南.北京.人民軍醫出版社，2011:22-31.

［6］龍懷聰，肖邦榕等.162例成人重癥肺炎臨床特點及死亡危險因素分析.實用醫院臨床雜志，2011，8(4):75-77.