36例狼瘡腦病的臨床分析

劉先發 周麗程 魏桂林

36例狼瘡腦病的臨床分析

劉先發 周麗程 魏桂林

目的探討狼瘡腦病的臨床特點及發病機制，從而做到早診斷、早治療、減少死亡改善預后。方法回顧性分析我院在2006～2010年內收治的已經確診狼瘡腦病的36例患者，歸納總結其臨床特點及治療效果。結果狼瘡腦病是系統性紅斑狼瘡重要死因，正確治療NPSLE可顯著改善SLE重要死因，并可顯著改善SLE患者的預后。結論雖然狼瘡腦病死亡率較高，但諾能早期確診并正確治療，可顯著改善預后。

狼瘡腦病;分析

系統性紅斑狼瘡(SLE)合并精神及中樞神經系統損害稱為神經精神性狼瘡(NP-SLE)。文獻報導25% ～80%SLE患者病程中出現NP-SLE，屬狼瘡活動，死亡率較高［1］，如能早期發現明確診斷，早期給予恰當治療，可延長生命、或大減少致殘率、死亡率。回顧性分析我院在2006～2010年內收治的已經確診狼瘡腦病的36例患者，歸納總結其臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例研究對象，其中女34例，男2例，年齡10～55歲，平均(26±4.5)歲，研究對象均符合狼瘡腦病診斷標準:符合美國風濕學會(ARA)1982年制定的SLE診斷標準［2］，同時符合以下3項標準中的一項:(1)中樞神經系統癥狀(癲癇發作、頭痛、嗜睡、眩暈、視物模糊等)伴EEG、CSF及頭部CT/MRI中》1項異常;(2)中樞神經系統體征(腦神經損害、舞蹈樣動作、震顫、昏迷、偏癱、失語、腦膜刺激征、視盤水腫);(3)急性器質性腦病綜合征(OBS，急性意識障礙、認知功能障礙和行為異常)。同時排除顱內感染、腫瘤、低氧血癥(PaO2＜6.67kPa)、高血壓(舒張壓)90mm Hg)、尿毒癥(血尿素氮＞35.5mmol/L)嚴重的電解質及藥物等因素。

1.2 方法 所有患者行腰穿測定腦脊液壓力、蛋白、糖、氯化物、細胞學、IgG等檢查，所有患者經頭顱CT/MRI檢查，并記錄血尿常規、血沉ESR、CRP、補體3、抗核抗體(ANA)，抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗心磷脂抗體(Acl)等結果，確診CNS-SLE者給予甲基強的松龍(MP)(0.5-1.0g)×3d或聯合環磷酰胺(CTX)(0.6～1.0)/次，沖擊治療，并根據患者不同病情，給予降顱壓、止驚、抗炎等支持對癥治療。

2 結果

2.1 臨床表現 CNS-SLE表現有精神異常(躁動、淡漠、幻覺、猜疑、妄想、自殺行為等)29例(80.5%)、癲癇19例(52.8%)、意識障礙17例(47.2%)、頭痛16例(44.4%)、視物模糊7例(19.4%)、言語不清8例、吞咽困難6例、偏癱4例、雙下肢癱1例、其他表現有發熱21例，皮疹14例，關節痛15例。

2.2 實驗室、影像學檢查 所有研究對象血常規白細胞、血小板異常減低者多達31例(86.1%)，并ESR、尿蛋白、CRP、C3、ANA、抗 ds-DNA、抗 Sm 抗體、Acl異常明顯，80.1% 患者腦脊液符合狼瘡腦病特點。頭CT/MRI陽性表現有腦軟化灶、腦水腫，腦低密度灶、腦室擴張、腦梗死、點狀出血21例(占58.3%)。

2.3 治療及預后 CNS-SLE確診后單用MP0.5或1.0連續沖擊再漸減量，有效24例，(66.7%)，應用MP+CTX治療有效31例(86.1%)，無效5例，死于感染1例、腎衰竭4例。

3 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，NPSLE是SLE累及中樞神經系統重要表現，占SLE患者25%以上。本研究中有3例(占8.3%)因腦病癥狀首次就診，說明SLE可以為NPSLE為首發表現，其余33例患者發生NPSLE前已明確診斷為SLE，病程不等，反映SLE無論病程長短均可發生NPSLE，5年以內發生有25例占69.4%。因此，SLE患者如出現中樞神經系統病變表現，應注意是否為NPSLE，而且腦炎、青少年腦血管病、精神異常者應常規進行相關SLE檢查。

常見的神經精神狼瘡表現:中樞神經系統表現:輕度:頭痛，急性神經錯亂，焦慮，認知障礙，情緒失調，精神障礙。重度:無菌性腦膜炎，癲癇發作，腦血管病，脫髓鞘綜合征，脊髓病變，運動障礙。周圍神經系統表現:輕度:植物神經系統功能紊亂。重度:格林巴利綜合征，重癥肌無力，顱神經病變，單神經病變，多發性神經病變，神經叢病變。存在上述臨床表現，并除外感染藥物，代謝性等繼發因素的情況下，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經精神狼瘡，以高級皮層功能障礙為表現的神經精神狼瘡，多與抗神經元抗體、抗核糖體P蛋白抗體相關，有局灶性神經定位體征神經精神狼瘡，又可進一步分兩種情況，一種伴有抗磷脂抗體陽性，另一種常有全身血管炎表現和明顯病情活動，在治療上應有所側重，橫貫性脊髓炎在狼瘡不多見，表現為出現感覺平面、截癱，可伴有病理征陽性，脊髓的磁共振檢查有助于明確診斷。目前狼瘡腦病的診斷主要依靠臨床及實驗檢查，影像學檢查對NPSLE的診斷有一定的價值，尤其是MRI在確定腦部病變的有無、部位及發展過程上具有較大優勢，在評價病變的進展及轉歸中起重要作用［3］，本研究中58.3%的患者均有頭CT或頭MRI的責任病灶或典型表現，如全部患者行頭MRI檢查可能陽性率更高。

NPSLE的發病機制歸納起來有以下方面:①血管機制［4］:使NPSLE患者出現類似腦梗塞的臨床和影像學表現。②細胞毒性［5］:NPSLE患者血液中存在抗腦組織抗體，可損傷腦細胞和血腦屏障，引起腦水腫，表現為腦炎癥狀，如意識障礙、癲癇、精神異常。③無菌性腦膜炎［6］:表現為腦膜刺激征。每個NPSLE患者同時存在上述3種機制，如表現復雜多樣。在本研究中，36例患者中有腦部癥狀者11例，陽性體征有11類，體現了NPSLE表現的多樣性。本研究顯示:出現頻率最多的癥狀是精神異常 29例(80.5%)、癲癇 19例(52.8%)、意識障礙17例(47.2%)，出現頻率最多的3個體征是肢體無力26例(72.2%)、病理反射22例(61.1%)、意識障礙17例(47.2%)。本次研究中意識障礙發生率在癥狀和體征中均居前位，反應NPSLE造成的病情較嚴重。近期NPSLE患者認知功能障礙減退也日益受到重視，文獻報道，因海馬受累或廣泛血管病變可引起NPSLE患者智力減退，本研究中22例(61.1%)患者智力減退，說明NPSLE引起患者智力減退并不少見。NPSLE是SLE重要死因，正確治療NPSLE可顯著改善SLE重要死因，正確治療NPSLE可顯著改善SLE患者的預后。另外本研究仍顯示:狼瘡性腎病是SLE最常見和最嚴重的并發癥之一，本研究中31例患者在病程中均出現腎臟受累，本研究結果符合腎功能衰竭是導致SLE死亡的主要原因之一［7］說法。此次研究顯示，激素仍然是治療NPSLE的基礎藥，24例患者(66.7%)單用激素就可改變病情，還有一些患者配合免疫抑制劑治療有效上升為31例(86.1%)，而血漿置換因價格昂貴、血源緊張，很多地區衛生機構很難應用于臨床，故難評價其療效。

［1］張繆佳.風濕性疾病診斷流程與治療策略.北京:科學出版社，2007:35-51.

［2］王海燕.腎臟病學.第2版.北京:人民衛生出版社，1995:861-890.

［3］Karassa FB，Ioannidis JP，Boki KA，et al.Predictors of clinical outcome and radiologic progression in patients with neuropsyshiatric manifestations of systemic lupus erythematosus.Am J Med，2000，109(8):628-634.

［4］Calamia KT，Baabanove M.Vasculitis in systemic lupus erythematosus.Clin Dermol，2004，22(2):148-156

［5］Tomita M，Khum DL，Blehm BH，et al.The potential pathogenetic link between peripheral immune activation and central innate immune response in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus.Med Hypotheses，2004，62(3):325-335.

［6］鄭文軍，林有坤，嚴煜林，等.系統性紅斑狼瘡患者腦脊液檢查分析.中國皮膚性病學雜志，2004，18(1):23-24.

［7］單秀霞，張薇，張曉棟.系統性紅斑狼瘡患者死亡原因分析.人民軍醫，2008，51(2):99-100.

341000贛南醫學院第一附屬醫院